等级医院评审
对全院各级各类人员的要求
一、等级医院评审的目的和意义
1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。
3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。
二、等级医院评审方法（追踪法）
1、评审的总体思路
看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。
2、评审的重点是质量改进
以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。
3、新的关注点
（1）医院系统管理和整体服务水平；
（2）强调科室质量管理的作用；
（3）质量监控指标数据的应用；
（4）持续质量改进。
4、评审方法
追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
5、追踪检查法的操作
（1）追踪患者、专项管理系统；
（2）员工参与为主；
（3）以开放式的问题发问；
（4）了解制度、流程与实际操作过程；
（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
6、系统追踪
（1）评估组织系统、而非单一部门；
（2）评估医院内的团队协作；
（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
7、 追踪过程
（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；
（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
8、追踪方法学
医院等级评审应知应会内容
(2012. 11. 19)作者: 日期:
医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)
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1、 《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 ......................... 1
2、 《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 ............................. 1 3、 医院评审的目的 .................................................................................................................... 1
4、 《医院评审暂行办法》的制定依据 ................................................................................... 1
5、 医院评审的概念 .................................................................................................................... 2
6、 《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 ...................................................................... 2
7、 医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 ..................................... 2
8、 医院等级评审的内容 ............................................................................................................ 2
第 1 页 共 10 页 三级医院等级评审有关知识员工应知应会
三级医院等级评审有关知识员工应知应会 各科室： 借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。
达标办
xx年9月15日
第一章 如何迎接“三级医院评审”
（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 第 2 页 共 10 页 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好
有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无
（三）标准条款的通过要求 项目 类别
第一章至第六章标准条款 其中核心条目 C级 或5分 B级
或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50%
≥10%1O0% ≥60% ≥l0%
二.员工如何应对检查
（一）.如何应对检查者的提问：
1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
三甲医院等级评审应知应会
医院等级评审应知应会（第一期）第一章
《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明
1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》 构成
共设置3局部。第一局部为前置要求，共设3节25条， 不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一 年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二局部 为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分 600分。第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款 评分细那么，总分400分。总分1000分o2、等级医院评审周期
医院评审周期4年。
3、评分规那么
（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准 给予“总分值”，否那么记“零分”。
（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。
（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。
（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门 诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与 手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接） 的流程和相关要求。
（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、 手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者 病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、 住院超30天患者评估、出院前评估等。
（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、 投诉受理和处置流程。
（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。
（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人 士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。
（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请 科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
