医院三甲评审应知应会手册

全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。

2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。

3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。

5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。

6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。

7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。

8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。

9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。

11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。

发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。

12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。

医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。

请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。

请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。

各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。

职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。

院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。

原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。

等级医院评审知识手册护理知识黄石市中心医院护理部2015目录01、我院护理文化理念？02、开展优质护理的目标是什么?03、优质护理的主题是什么？04、优质护理服务的内涵是什么？05、我院开展优质护理的时间及覆盖范围？06、优质护理服务的核心是什么？07、你怎么看待优质护理？08、“三好一满意”是什么？09、医院患者安全管理目标是什么？10、患者的权利和义务有哪些？11、请责任护士说一说你所管的病人的情况？12、请你说一说你的岗位职责？13、请你说一说你科室的护理质量管理目标？14、我院的护理质量评价标准？15、分级护理制度的内容？16、查对制度的内容？17、交接班制度的内容？18、安全输血相关制度的内容？19、我院护理管理体系是怎样的？20、你科室主要收治疾病的护理常规是什么？21、你所在岗位资质和履职要求是什么？22、医院如何考核你所在的岗位的绩效？23、我院的护理人员分级原则是什么？24、你的薪资待遇如何构成，你满意度如何？25、你接受了哪些培训？26、危重患者护理常规是什么？27、输液反应有哪些？如何处理？28、输血反应有哪些？如何处理？29、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？30、麻醉药品管理规定？31、高危药品管理规定？32、常见及抢救仪器（输液泵、注射泵、除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪）的操作方法？33、如何进行患者身份识别？34、护士接获“危急值”如何处理？35、压疮的评估和安全防范措施？36、跌倒的评估和安全防范措施？37、管路滑脱的评估和安全防范措施？38、用药错误的评估和安全防范措施？39、什么是PDCA循环？40、你科室的护理专科监测指标是什么？41、不良事件的分类和上报流程？42、医疗废弃物如何处理？43、手卫生的时机和方法？44、护士发现传染病人报告程序？45、发生职业暴露时怎么处理？46、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？例如：ICU及病房转接流程47、当你遇见以下情况，应如何应对？(1)病人自杀1、我院护理文化理念？●精诚关爱、精致护理2、开展优质护理的目标是什么?●开展优质护理服务是为了不断提高护理质量，为患者提供满意服务，最终达到“患者满意，社会满意，政府满意，医护人员满意”。

创建三级甲综合等医院应知应会知识1、医院评审的原则和方针是什么?答：医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、管理、绩效，体现以病人为中心。

2、医院评审周期为几年?答：医院评审周期为4年。

3、医院在等级证书有效期满前几个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请?答：医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请。

4、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作?答：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

5、新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审?答：新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

6、各级医院评审结论如何分?答：各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

7、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期?答：卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

8、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?答：医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别;有违法违规行为的，依法进行相应处理。

9、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审?答：(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的;(2)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的;(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。

10、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格?答：(1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的;(3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的;(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的;(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。

三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。

达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分甲等≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0%二.员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。

第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。

第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。

总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。

3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。

（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。

（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。

（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。

（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。

（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。

（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。

（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。

（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。

（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。

（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。

6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。

“三甲复审”应知应会目录第一章如何迎接“三甲复审" (1)一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63)一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：2第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念(一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ—合格Ｄ—不合格Ｅ—不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ—优秀"，必须先符合“Ｂ—良好"档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check,1Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

2（三）标准条款的通过要求3二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1。

保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2。

只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息,尤其当你不是100％确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您".4。

必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

45.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案.6。

在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO 实施：确实执行计划。

C—CHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标，若以达成或者超越目标，则将此新对策标准化。

患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。

和住院等一系列相关事。

对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或者转科(或者转院)的，要负责安排患者住院或者转至指定地点接受治疗。

(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

1—2 次，主治医师查房每日至少一次，查房普通在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。

患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。

住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，赋予必要的暂时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

在术前 30 分钟至 1 小时。

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。

三甲医院评审应知应会内容1.什么是法定传染病（1）甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。

（2）乙类传染病27种：新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

（3）丙类传染病11种：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定传染病及重点监测传染病：非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、恙虫病、森林脑炎、不明原因肺炎、不明原因发热伴血小板减少综合征等。

2.“七步洗手法”七步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕;①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓，交换进行；⑦螺旋式擦洗手腕，交替进行。

在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。

擦干宜使用纸巾。

3.手卫生常用名词手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/㎝²。

4.洗手与卫生手消毒指征下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：（1）接触患者前。

（2）清洁、无菌操作前。

（3）接触血液、体液后。

（4）接触患者后。

三甲应知应会手册第一部分医院管理1. “三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？（全院掌握）（1）评审结果表述方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。

（2）评审结果判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

2. 迎检准备中对全院职工的要求有哪些？（全院掌握）（1）仪表端正、挂牌规范、用语文明、上班准时、保持通讯畅通。

（2）牢记本人岗位职责、工作涉及的相关制度。

（3）知晓科室接受检查的条款具体内容和要求。

（4）正确掌握并能实际操作心肺复苏技术、灭火器使用和六步洗手法。

（5）知晓本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。

（6）知晓不良事件报告制度内容。

（7）熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。

3. 如何应对检查者的提问？（全院掌握）（1）保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。

（2）只回答被问到的问题，只说你知道的。

（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您”。

（4）必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

（5）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

（6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

（8）要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

4. 创建“平安医院”的九点要求是什么？（全院掌握）（1）要切实加强医德医风建设。

（2）要强化医务人员的执业管理。

三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。

（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。

（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。

（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。

（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。

（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。

（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。

2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。

（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。

3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。

（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。

参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。

（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。

4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。

（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。

目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。

三甲医院评审临床教学应知应会一、各科室应留存哪些教学档案资料？1、教学相关通知文（红头文件、检查和教学活动通知、教学日历、课程表及实习轮转表等）、科室师资信息。

2、教学和住培管理记录本，按要求对开展的教学活动进行填写。

3、科室的入科教育资料和出科考核资料（包括思想表现、出勤表现、理论考核、技能考核四大部分，各部分均需存对应考核评分表和或试卷，最后按比例综合得分）、各种讲座、教学查房教案和课件。

二、实习带教部分1、如何接收实习生？临床科室主任或护士长接到实习通知单后按要求带教，必须给学生指定有丰富临床经验的带教老师，未接到通知单，任何科室不得擅自接纳实习生，否则一旦发现，取消实习资格，并给予科室和个人通报批评。

2、实习生请假制度。

1）请假先经得带教老师同意并给予《实习生请假单》，认真、详细填写请假单内有关事项要求，并按请假情况报相关部门审批备案。

请假审批权限：请假3天内在科室请假即可，3天以上需经科室同意后上报教学科签字同意后方能离院，所有请假必须有书面请假申请。

假期满后及时销假，假期累计超过实习期的1/3时间，视为实习不合格。

2）实习生不得无故请假，有病尽可能在我院就诊，病假须有我院医生证明，在外院就诊需有门诊病历及病假证明，病假证明交由科室审阅同意后交教学科备案。

3、实习鉴定如何合格？实习生每科室实习结束后及时鉴定，须由带教老师和或主任、护士长亲自书写带教评语并签字，不得描摹、代签、涂改，不得空项。

落款日期写在该科室的最后一日。

统一用黑色碳素笔填写。

4、学生针刺伤处理流程。

按照医院职业暴露人员要求填写申请流程，按院感要求处理，如需注射疫苗者由学生自行购买疫苗开具发票，填写报销审批单由教学科统一报销。

或科室处理后，教学科协助到财务科办理科室支出转为教学科支出。

并记录为该科教学不良事件。

三、住院医师规范化培训部分。

1、什么是住院医师规范化培训？住院医师规范化培训，是指高等院校医学类专业本科及以上学生，即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。