颈动脉狭窄的支架置入治疗
颈动脉支架植入术
Carotid artery stenting and its complications
●颈动脉支架植入术（carotid artery stenting, CAS）最严重的并发症是卒中，原因可能为血栓栓塞、低灌注、高灌注综合症或出血。潜在的影响颈动脉支架植入术后卒中的因素包括高龄、颈动脉斑块形态、既往的颈部放疗和对侧颈动脉闭塞疾病。主要的旨在减少栓塞并发症的策略包括适当的病人选择、围手术期使用阿司匹林和氯吡格雷（双抗血小板治疗）以及适当的术中抗凝。
●针对双侧严重的颈动脉狭窄患者，我们建议分期的治疗而不是同时支架置入。同时的颈动脉支架植入术理论上增加了脑高灌注综合症的危险；严重的心动过缓或低血压均和双侧压力感受器受刺激有关。
●拟定或预料要做颈动脉支架植入术的患者，我们建议预先给以阿司匹林治疗(Grade 1B)和预先给以氯吡格雷治疗 (Grade 1B)。
·针对那些没有长期服用阿司匹林的患者，我们建议至少在手术开始前的48小时给以阿司匹林325~650mg/日，或在手术操作的48小时内，负荷剂量的阿司匹林650mg至少在手术前4小时给予。
·针对那些没有长期口服氯吡格雷的患者，我们建议在手术前48小时开始氯吡格雷75mg/次，每日两次。假如在48小时手术，则建议氯吡格雷450mg至少在4小时前开始。
●在颈动脉支架植入术后，我们建议双重抗血小板治疗（阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg/日）至少6周 (Grade 1B)。那些有颈部放疗病史的患者，我们建议继续无限期的使用这些药物(Grade2C)。针对其它颈动脉支架植入术患者，我们建议无限期的继续使用阿司匹林325mg/日(Grade 1B).
●tection devices，EPD）旨在防止血管成形术和支架置入的栓塞并发症。然而栓子保护装置的益处并没有被最后确立。
●和颈动脉支架植入术相关的其它并发症包括入路相关的问题（血肿，出血，假性动脉瘤形成和远端的动脉栓塞）、心梗、造影剂相关的肾衰竭、靶病变的再次狭窄和颈动脉支架断裂。
2021颈动脉狭窄的介入治疗（全文）
脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。颈动脉支架成形术（carotid artery
stenting,CAS）是治疗颈动脉狭窄的一种微创、安全和有效的血流重建方法。
一、临床症状
脑缺血症状：可有耳鸣、视物模糊，头昏、头疼、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦等。也可有短暂性脑缺血性发作如眩晕、黑膜，重者可有发作性昏顾甚至偏瘫、失语、昏迷，少数患者有视力下降，偏盲、复视，甚至突发性失明。颈动脉狭窄以后可引起眼部的缺血表现，如角膜白斑、白内障、虹膜萎缩、视网膜萎缩或色素沉着、视盘萎缩、静脉出血等。当锁骨下动脉狭窄闭塞时．可因锁骨下动脉窃血导致或加重脑部缺血症状。
二、介入治疗
（一）、颈动脉支架成形术（CAS）的适应证 1、症状性患者，同侧颈内动脉直径狭窄超过50％，预期围手术期卒中或死亡率小于6％。
2、无症状患者，颈内动脉直径狭窄超过70％，预期围手术期卒中或死亡率小于3％。
3、对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。
4、对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。
5、CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于70％。
6、CEA髙危患者：年龄大于80岁，心排血量低（EF＜30％），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。
7、急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。
（二）、绝对禁忌证
无症状颈动脉慢性完全性闭塞。
（三）、 相对禁忌证
1、3个月内颅内出血；
2、2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；
3、严重残疾的脑梗死患者;伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；
4、胃肠道疾病伴有活动性出血者；
无症状颈动脉狭窄——即将进入强化内科治疗时代？
徐蔚海
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2017(012)008
【总页数】1页(P742)
【作 者】徐蔚海
【作者单位】中国医学科学院北京协和医院神经科
【正文语种】中 文
近年来，无症状颈动脉狭窄的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）多集中于内膜剥脱术和支架治疗的比较。令人印象深刻的是“后起之秀”支架介入治疗技术逐年进步，在颈动脉血运重建内膜剥脱术对比支架置入术的随机临床试验(Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST)中，这两项技术已经可以比肩。临床医生目前可以在充分循证医学证据的基础上，根据本中心的外科和介入科的实际水平来选择可靠的外科干预手段。但是，从另一个角度看，无论怎么比较这两种治疗手段，都必须共同建立在无创内科治疗疗效不佳的基础上，否则几乎没有必要做手术治疗的研究。遗憾的是，几十年前内科治疗的数据迄今没有更新。
作为首次提出以治疗“动脉粥样硬化”取代“治疗危险因素”这一理念的学者，Spence等在这篇综述中详细回顾了现有内科治疗方案，包括戒烟、地中海饮食、有效的血压控制、抗血小板治疗、强化降脂和B族维生素治疗。在这些治疗手段的干预下，无症状颈动脉狭窄同侧卒中发生率可在0.5%以下。作者认为，多数颈动脉狭窄可通过内科治疗来预防卒中，仅约10%的高危患者才考虑手术治疗，通过经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测微栓子或斑块影像（如高分辨磁共振、彩色多普勒超声、正电子发射断层成像）进行病例筛选。
Spence的观点与当前神经内科医生的主流观点一致：强化的内科治疗已有长足进展，并且还在不断进步，它逐渐成为无症状颈动脉狭窄治疗方案中的主流手段。对中国人群而言，虽然颈动脉狭窄的发生率很低，但在一级预防层面，积极控制心血管危险因素和改良不健康的生活方式仍是必要的。内科治疗的另一好处是，它同时也治疗了潜在的其他部位的动脉粥样硬化，比如冠状动脉粥样硬化，从而达到全身全面治疗的目的，有利于改善患者整体预后。
颈动脉狭窄介入治疗操作规范(专家共识)
目前脑血管病、心血管病、恶性肿瘤是引起患者死亡的三大主要原因，脑血管病也是致残率最高的疾病。根据20世纪80年代至本世纪初，中国世界卫牛组织监测心血管疾病的趋势和决定因素研究(MONICA)前瞻性研究(调奋人群涵盖我国16个省市约330万人)和1986年全军脑血管病流行病学协作组回顾性研究(研究人群涵盖我国的29个省市580万人)，脑卒中病死人数占城市死亡人数的20％、占农村死亡人数的19％；全年龄组平均年龄标化发病率为116／10万，平均年龄标化患病率为3％。在所有脑卒中患者中，缺血性脑血管病约占80％。缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因之一。据国内外报道，20％～30％脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭。因此，治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生；其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状。
颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化(atherosclerosis)、大动脉炎(takayasu arteritis)及纤维肌肉结构不良(fibromuscular dysplasia)等；其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约90％
的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。
颈动脉粥样硬化病变主要累及起始部及颈内外动脉分叉处。在粥样斑块的基础上，可以产生附肇血栓和微栓子脱落；斑块内出血、纤维化和钙化引起狭窄进行性加重；血管壁溃疡、夹层及动脉瘤形成产生局部血流动力学改变等病理变化。最终导致颈动脉狭窄、闭塞及脑组织的缺血和梗死。
颈动脉狭窄的治疗方法丰要有药物治疗、血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)。CEA曾被认为是治疗颈动脉狭窄的标准方法。介入治疗包括颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)和颈动脉球囊血管成形术。CAS由于其微创和适应证广，近年来得到临床医师的广泛认可。但CAS能否取代CEA成为公认的标准治疗方法，临床上仍存在一定的争议。为严格CAS的适应证、规范操作技术、减少术中和围手术期并发症，中华医学会放射学分会介入学组特召集业内专家暂制定此专家共识以供临床参考。此共识是根据专家的临床经验和参考相关文献制定的，缺乏我国自己经过严格科研设计的大样本、多中心临床研究的资料证实，因此还有待进一步完善。本学组将以此为基础，进行多中心研究，不断总结经验，制定完善的操作指南。
