1 / 1...... 感谢聆听 ...... 2020年常见腹痛鉴别诊断（课件）
几种常见急性腹痛的诊断与鉴别
（一)急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
（二）急性阑尾炎:大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧.少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占７0%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mｃ Buneｒy点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位.直肠指检及
1 / 1...... 感谢聆听 ...... 妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。Ｂ超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区.稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断.若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，Ｂ超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckｅl憩室炎或Crｏｈｎ病等炎症性肠病。......感谢聆听
第25章 急性腹痛
急性腹痛是常见的临床情况。引起急性腹痛的原因，可略分为二类：①由于腹内脏器病变所致者；②由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者，又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等，其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多，其共同特点是发病急、变化快和病情重。本章所讨论的以内科临床医生需要了解的知识为范围。
急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤：
1．迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。
2．综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。
急性腹痛的病因及其临床表现虽错综复杂，但下列的一些特点和规律，可有助于鉴别诊断的参考：
一、问诊
(一) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系 如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期女性。铅毒性绞痛有长期的铅接触史。
(二) 既往病史和起病诱因 胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史，胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史。胆道蛔虫病与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔或吐蛔史。急性肠套迭常与突然改变饮食有关。胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张，常因暴饮暴食而激发。胆绞痛往往见于进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者须考虑机械性肠梗阻的诊断。
(三) 急性腹痛的部位 有些急性腹痛的病人就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在，如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等。为了临床鉴别诊断的需要，将急性腹痛部位与疾病的关系，分八个腹部分区(图25-1)，表25-1，以供参考。在临床上，发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹（但值得注意的是，其他疾病引起的腹痛也可表现为转移性腹痛）；网膜、回肠下段等器官同受第十胸神经节支配，这些器官发生炎症等病变时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官的所在部位。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽有上腹痛，但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。
急腹症的诊断与鉴别诊断
一、 急腹症的概念
急腹症：是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病（狭义）。凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症（广义）。
急腹症的共同临床特征是：腹痛、呕吐、腹胀、便秘、便血、甚至休克。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
二、 对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：
肠道扩张或收缩
脏器牵引、压迫、扭转
脏器受牵拉
化学物质刺激（如炎症介质）
脏器缺血
痛刺激-痛觉神经末梢-Α-δ纤维（肌肉、皮肤）
C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；
C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确
②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
1．按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激
特点：
①痛阈较低、痛觉敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激症
③定位明确
④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛:内脏神经受刺激感应性腹痛。
特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感
②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊
③疼痛性质和程度与脏器结构有关
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精品
腹 痛 病案讨论资料
患者，男，55岁
主诉：腹部胀痛半天伴胸闷
现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。
既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。
体格检查
体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。T37.6℃，P120bpm R24次/分 BP100/70mmHg
SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查资料
血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。
尿常规：WBC（2+） RBC（3+） pro（2+）。
血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L，
CK500U/L，LDH（乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1），
Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L， AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖 8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。
心电图：窦性心律 V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置
腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石 胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。
