颅 脑 损 伤武汉大学中南医院神经外科PPT课件

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五、脑损伤的处理


（一）观察病情： （二）特殊检测： （三）脑损伤的分级： （四）一般处理的要求： （五）昏迷病人治疗和护理 （六）脑水肿治疗 （七）手术治疗 （八）对症治疗与并发症处理
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（一）、观察病情
动态观察病情是早期发现脑疝、早期 手术治疗、改善预后的先决条件。 1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。 4、生命体征紊乱。5、其它。
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诊断


受伤史 意识障碍 X线有颞骨骨 折 CT检查 可发现在硬膜 与颅骨之间有 一呈梭状的高 密度阴影，可 有脑室受压， 中线移位情况。 CT可计算血肿 的量。
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硬脑膜 外血肿 CT片
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治疗与预后

1、手术：一经确诊应立即手术，根据CT显示可采
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正常15分，8分以下昏迷，最低3分。
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2、瞳孔pupil
观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳 孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下 直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊 骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。 患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝； 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑 强直→脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑 损伤； 有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不 能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后 份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。

瞳孔改变
伤后可出现一侧或双侧瞳孔散 大或不等大，对光反射减弱或
消失。
肢体瘫痪
伤后可出现一侧或双侧肢体瘫 痪，严重时可导致长期卧床不
起。
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颅脑损伤病人的护理评估
意识状态评估
意识状态评估
定期评估
观察病人的反应、意识状态和认知能 力，判断是否清醒、嗜睡、昏睡或昏 迷。
定期评估病人的意识状态，记录变化 情况，以便及时发现病情恶化或好转。
情感状态
观察病人情感变化，判断 是否存在焦虑、抑郁等情 绪障碍。
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颅脑损伤病人的基础护理
病情观察
意识状态
观察病人是否清醒、是否有昏 迷现象，以及昏迷程度。
瞳孔变化
观察病人瞳孔大小、对光反射 等变化，判断是否有颅内压增 高或脑疝等情况。
生命体征
监测病人心率、血压、呼吸等 指标，及时发现和处理异常情 况。
肢体功能评估
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运动功能
检查病人肢体运动功能， 判断是否存在偏瘫、截瘫 或肌肉萎缩。
感觉功能
评估病人痛觉、触觉、温 度觉等感觉功能是否正常。
协调与平衡
观察病人协调性和平衡能 力，判断是否存在共济失 调或步态不稳。
认知与情感状态评估
记忆力
测试病人记忆力，了解是 否存在记忆障碍。
注意力
评估病人注意力集中能力， 判断是否存在注意力缺陷。
饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化的食物，增强病人 免疫力，预防肺部感染。
褥疮的预防与护理
总结词
褥疮是长期卧床病人 常见的并发症，预防 与护理同样重要。
定期翻身
每2小时为病人翻身 一次，减轻局部受压， 预防褥疮发生。

骨膜下血肿
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感， 常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤 (scalp laceration)
重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）
1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有 明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有 去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括 双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨 折 (open fracture ) 与 闭 合 性 骨 折 (closed fracture)。
颅骨骨折分类 （图示）
颅盖骨折
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或 多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊， 但要警惕合并颅内出血及脑损伤。
注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury)头部两侧同时挤 压所致脑损伤。如婴儿 的产伤，头颅变形引起 颅内出血。
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后 于躯干所致的脑损伤。
传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导 作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。

• 3.保持脑室引流管通畅，严密观察并准确记录引流液量、颜色及性质，引流 瓶应放置高于侧脑室15～20cm水平，以维持正常颅内压。
• 4. 密切观察颅内压的数据变化，定时校正零点，及时准确记录各项数据。当 患者体位改变或抬高床头的角度有变化时，应随时调节记录仪与传感器的零 点。
• 5. 保持监护系统引流装置的密闭性，避免漏液并且严格执行无菌技术操作， 各管路接头要用无菌纱布包裹，患者头下铺垫无菌巾，保持清洁。
典型病例3
• 中年男性，坠落伤，入院时意识清，脑脊液鼻漏，GCS评 分13分，头颅CT显示双额叶脑挫裂伤，颅底骨折。
• 入院后急诊行颅内压监护装置置入术，颅内压监护结果显 示：
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脱水药物时间点
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患者8小时后颅内压明显升高，烦躁 不安，脱水药物效果差，复查CT显示 颅内血肿增加，及时开颅手术，患者 术后恢复良好。
（灌注压CPP=平均动脉压-颅内压） 有创颅内压监护的护理要点
但可靠性不如脑室内监测，且设备重复使用后监测质量会下降。
(3) 如有脑脊液(cerebrospinal 中国医师协会神经外科医师分会 中国神经创伤专家委员会
术后中线仍偏移，骨窗要不要扩大？
fluid，CSF)引流
重型颅脑损伤中，经常困扰神经外科大夫的几个问题：
什么时候开？
怎么开？
病情变化时要不要再 开？
• 其实在想这几个问题之前，我们更应该考虑一个 问题：为什么要开？或者说，开刀要解决什么问 题？
• ——挽救病人生命？ • ——减少病人残疾？ • ——降低救治风险？
• 按经典神经外科的诊疗标准，判断是否手术及术式的选择 主要参考以下指标：

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病 例
• 病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入 院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性 脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出 血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗， 患者昏迷20余天后清醒。
• 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降， 双上肢肌力Ⅳ+ ，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧 指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 • 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级， 坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左 足下垂、内翻，ADL小部分自理。
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Rancho Los Amigos 认知功能评定
描述脑损伤恢复中行为变化
Ⅰ级：没有反应 病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应 Ⅱ级：一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的 反应，与出现的刺激无关 Ⅲ级：局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反 应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式 （如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 28 ppt课件
重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小 时以上
特重型：总分3-5分 GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且 对预后也有估测意义。
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persistent vegetative state, PVS
• 在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害 而脑干功能仍然保留的结果。 • 诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼 吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语； ⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦ 丘脑下部及脑干功能基本正常。 • 以上7个条件持续1个月以上。

手术步骤
切开硬脑膜，找到出血部 位，清除血肿，彻底止血， 缝合伤口。
手术并发症与处理
术后再出血
术后应密切观察患者情况， 如出现再出血症状，应及 时进行二次手术。
颅内感染
术后应使用抗生素预防感 染，如出现感染症状，应 及时进行抗感染治疗。
脑水肿
术后应使用脱水药物治疗 脑水肿，如出现严重脑水 肿，应及时进行手术治疗。
定期翻身拍背，按摩肢体等。
预防与保健
健康宣教
向公众普及颅脑损伤及脑出血的预防 知识和急救措施，提高公众的意识和 应对能力。
安全防护
定期体检
通过定期进行身体检查，及时发现并 处理潜在的健康问题，降低颅脑损伤 及脑出血的风险。
加强工作和生活环境的安全管理，减 少意外事故的发生。
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手术指征与时机
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颅底骨折导致脑脊液漏或颅内 积气。
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手术时机
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对于颅内血肿，应在发病后6 小时内进行手术，以降低并发
症和死亡率。
对于脑实质损伤，应在伤后 24小时内进行手术，以降低
颅内压和改善预后。
手术方法与步骤
开颅手术 根据损伤部位选择合适的手术入路，如额颞部、顶枕部等。
打开硬脑膜，清除血肿和破碎的脑组织。
手术并发症与处理
处理 对于并发症应采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
加强术后护理，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
PART 03
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血， 占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据出血部位可分为基底节区出血、 脑叶出血、脑干出血和脑室出血等。

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1、身份识别： ①病人身份识别； ②家属身份识别； ③第三方关系识别。 2、病史确认： ①受伤经过的确认； ②第三方责任的配合关联。 3、诊疗计划的沟通 ①诊疗计划的医院主动性； ②病人及家属的配合选择性； ③医疗沟通签字的不确定性； ④医院逐级汇报以及备案制度； ⑤第三方的必要沟通； ⑥差错意外的补救及沟通； ⑦医疗纠纷的预防性处理。
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病历资料及时做到“可鉴定” 诊疗过程努力做到“金标准” 技术水平尽量做到“求精通” 护理记录医生分析“一致性” 治病救人永远牢记“不放弃” 创新临床着眼周边“能实用”
医患沟通随时做到“被接受”
健康教育任重道远“长期性” 误会差错尽快做到“好商量” 医疗风险必须做到“是万一” 医疗纠纷熟悉程序“习惯化” 落实纠纷坦然面对“归社会”
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（一）脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无 病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障碍或完 全昏迷，但意识障碍的时间一般不超过半 小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时 间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识 障碍期间出现冷汗、血压↓、肌张力↓、呼 吸和心跳变化、各种生理反射消失。意识 恢复后以以上情况多消失，可伴有头痛、 头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内 恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液 中无红细胞。 检查：头部CT检查以及腰穿脑脊液检查不 能发现有出血征象，是脑震荡的诊断依据； 但MRI检查可能诊断为脑挫裂伤。昏迷与 否不再是二者之间的区别所在。 鉴别：临床头昏、头晕、呕吐等部分症状 严重的，可能自身疾病诱发，与脑震荡难 以区别，依赖后期进一步明确。
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一、按损伤的部位： 1、颅的损伤；2、脑的损伤。 A、局灶性； B、弥漫性 二、按脑组织是否外露（硬脑膜、软脑膜有 伤口）： 1、开放性损伤； 2、闭合性损伤 三、按症状出现时间： 1、急性：3天内； 2、亚急性：3天∽3周； 3、慢性：3周后 四、按病理改变： （一）原发性脑损伤： 1、脑震荡； 2、脑挫裂伤（含脑干挫伤）； 3、弥漫性轴索损伤 4、原发性脑受压（凹陷性骨折、乒乓骨折） （二）继发性脑损伤： 5、颅内血肿； 6、脑水肿肿胀； 7、外伤性脑梗塞 五、根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）： 1、轻型：13到15分； 2、中型：9到12分； 3、重型：8分及以下（或8∽5分） 4、特重：5∽3分

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颅脑损伤的机制分类：
▪ 一：冲击性损伤 ▪ 二：对冲性损伤
▪ 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其 着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。 在特定的条件下打击头部．如拳击、格斗局 部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。
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加速性损伤（冲击伤）
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减速性损伤（脑对冲伤）
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矢状缝及左人字缝颅分裂
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左额粉碎性骨折
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线性骨折
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左顶骨凹陷性骨折
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左顶骨凹陷性骨折
▪ 左顶骨凹陷性骨折
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治 疗：非手术治疗和手术治疗
▪ 1、手术治疗适应症是：
⑴ 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤， 导致颅内
外科 许从甫
电话：13837063651
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颅脑损伤方式
在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 ,是由于 头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身 体各部位损伤之首。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤， 这三者可单独发生，也可同时发生。
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直接损伤：
加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
旋转性损伤
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二、头皮损伤
▪ （一） 头皮擦伤： Scalpabrasion 二） 头皮挫伤： Contusion 三） 头皮血肿： Hematoma of scalp
（四） 头皮裂伤： Laceration （五） 头皮撕脱伤：Avulsion
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