住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定

医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范（最新更新）一、住院病历基本要求：(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。

一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。

实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。

1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。

无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。

3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。

4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。

在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。

病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,制定本制度。

二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历.三、医院设立病案室，配备专/兼职人员,具体负责病历和病历的保存与管理工作。

四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅（一)住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统.2、第二次或多次住院的患者使用原病历号。

3、规范填写病历首页的自然项目。

（二）住院病历的运行:1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。

2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。

3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。

4、患者住院期间,单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录（按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列,并将每份住院病历《出院小结》复印,复印件留在门诊病历内,原件归入住院病历。

将病历交至病案室，并在交接本上签字。

6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回。

（三)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

(四）患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。

吉林大学病历内容排列顺序一、住院病历的排列顺序1、体温单；2、医嘱单（长期、临时）；3、入院记录；4、病程记录；5、术前小结、手术记录、产程图、体外循环记录单；6、麻醉会诊访视记录单、麻醉记录单；7、手术护理记录单；8、危重病人报告单、重要手术审批单；9、科间会诊单、疑难病例讨论记录；10、各种检查报告单（按时间顺序排列）如放射科检查报告单、电诊科检查报告单、镜检报告单、核医学检查报告单、病理学检查报告单、细胞学检查报告单、骨髓检查报告单、检验科各项报告单、其他检验检查报告单；10、各种知情同意书（手术治疗、输血治疗、麻醉、特殊检查治疗、植入性医用器材使用、快速病理检查等）；11、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录）12、妇产科婴儿病历；13、病人选择医生申请表、患者知情同意权授权委托书、请假条、欠费病人诊疗审批表、医保特殊诊疗项目申请单、自费诊疗药物（项目）志愿书、拒绝治疗（抢救）意见书；14、首页；15、查房质量考核评分表；16、病例综合质量评价表；17、病历复印审批单、院外部门调查取证审批凭证；18、门诊病历手册；19、入院卡片。

二、出院病历归档按如下排列顺序，由病案室负责装订后作为病案统一保管1、首页；2、出院小结或死亡记录、死亡病例讨论记录；3、入院记录；4、病程记录；5、术前小结、手术记录、产程图、体外循环记录单；6、麻醉会诊访视记录单、麻醉记录单；7、各种知情同意书（手术治疗、输血治疗、麻醉、特殊检查治疗、植入性医用器材使用、快速病理检查等）；8、危重病人报告单、重要手术审批单；9、科间会诊单、疑难病例讨论记录；10、各种检查报告单（按时间顺序排列）如放射科检查报告单、电诊科检查报告单、镜检报告单、核医学检查报告单、病理学检查报告单、细胞学检查报告单、骨髓检查报告单、检验科各项报告单、其他检验检查报告单；11、医嘱单（长期、临时）；12、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录）；13、手术护理记录；14、体温单；15、妇产科婴儿病历；16、病例综合质量评价表；17、查房质量考核评分表；18、病人选择医生申请表、患者知情同意权授权委托书、请假条、欠费病人诊疗审批表、医保特殊诊疗项目申请单、自费诊疗药物（项目）志愿书、拒绝治疗（抢救）意见书；19、尸体解剖检查申请单；20、出院诊断书；21、病历复印审批单、院外部门调查取证审批凭证；22、病历院内借阅记录。

住院期间的住院病历排列顺序1. 体温单2. 长期医嘱单(按日期先后倒排)3. 临时医嘱单(按日期先后倒排)4. 住院记录5. 首次病程记录6. 病程记录（顺接在首次病程记录之后、按页数次序顺排）7. 术前小结8. 术前讨论记录9. 手术同意书10. 麻醉术前访视记录11 麻醉同意书12. 手术记录13. 麻醉记录单14. 手术清点记录15. 手术安全核查记录16. 手术护理记录单17. 术后首次病程记录（与术前病程记录分开，另页书写）18. 会诊记录单(按会诊日期先后顺排)19. 各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）（按检查日期先后顺排）20. 放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT 检查报告单、MRI 检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排）21. 特殊治疗记录单（如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等）22. 病理检查报告单(按检查日期先后顺排)23. 检验报告单24. 其他原始治疗，如病重(危)通知书、知情同意书等。

25. 有关护理记录26. 住院病历首页27. 住院证28. 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等29. 外院诊疗资料30. 有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）精品资料出院后的住院病历装订顺序1. 病历首页2. 出院记录或死亡记录3. 住院证4. 住院记录5. 首次病程记录6. 病程记录（顺接在首次病程记录之后）7. 术前小结8. 术前讨论记录9. 麻醉术前访视记录10. 手术同意书11. 麻醉同意书12. 手术清点记录13 手术安全核查记录14. 手术护理记录15. 术后首次病程记录16. 会诊记录单(按会诊日期先后顺排)17. 死亡病例讨论记录18. 其他原始治疗，如病重(危)通知书、知情同意书等。

19. 各种特殊检查报告单（如心电图、超声、）（按检查日期先后顺排）20. 放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT 检查报告单、MRI 检查报告单、）（按检查日期先后顺排）21. 特殊治疗记录单（如血液透析记录单、物理治疗记录单等）22. 病理检查报告单(按检查日期先后顺排)23. 检验报告单24. 长期医嘱单25. 临时医嘱单26. 体温单27. 有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）28. 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等29. 外院诊疗资料30. 随访记录.（凡两次也上住院病历，按住院顺序先后装订）精品资料入院记录职业姓名入院时间性别记录时间年龄发病季节民族病史陈述者婚姻状况出生地主诉：咳嗽反复发作30 余年，加重 2 个月现病史:患者30 余年前嗅闻敌敌畏后出现咳嗽，先后于儿童医院、体治疗过程不不具，北京中医院等医院治疗，诊为“支气管哮喘”详精品资料Welcome ToDownload !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料。