住院病历及出院病案归档存放顺序

杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。

出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。

为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。

本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。

医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。

（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。

（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。

5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。

同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。

6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。

2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。

（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。

关于归档病历排序的通知各科室：为规范我院归档病历的排序，根据上级质控要求和我院实际，特统一我院的归档病历排序，主要分手术病历和非手术病历排序两类，供各病区下载，请即日起遵此执行，认真做好质控工作。

若有疑问请和医务科项宇坚联系。

⏹非手术病人出院病历排序⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，在相应日期后插入以下单独页材料。

)⏹72小时诊疗知情同意谈话记录⏹贵重药品选择知情同意书⏹5、护理记录单（目前：一般、危重、基础单）⏹6、会诊记录单⏹7、特殊检查（治疗）同意书（特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2）由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险；3) 临床试验性检查和治疗；4) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

)⏹8、住院规则回执粘贴单⏹9、各种检查报告单（X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等）⏹10、血糖监测记录单⏹11、化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序排列）⏹12、长期医嘱单（按日期顺序排列）⏹13、临时医嘱单（按日期顺序排列）⏹14、体温单（按日期顺序排列）⏹15、其他有关的医疗文件资料（入院病情告知书、患者告知书、患者授权书、病历评分表等）⏹手术病人出院病历排序(2011.1)⏹1、病案首页⏹2、入院证⏹3、入院记录⏹4、病程记录(按日期时间顺序排列编码，书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写时“术前小结”后未满页请写“以下空白”，另起页写“术后记录”。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

患者出院结算及病例归档流程（讨论稿）
1、患者出院日
①：经治医生当天交班前将病案首页及出院诊断书整理完，交办公室护士;
②：办公室护士依据出院诊断书将患者点出院后，把病案首页及出院诊断书送至住院结算;
③：通知患者结算
2、医生将病历其他文件整理完，交办公室护士，护士质控完毕，上交病案室（出院病历要求三日规档）;
3、病案室质控人员取回病案首页及诊断书，与疗区护士上交病历复合后归档（以患者出院时间及疗区护士上交病历时间为依据，超出患者出院时间三天为上交病历，视为归档不及时）
诊首病
断页历
书出三院日日内Fra bibliotek送通整
住知理
院患病
结者历
算三人归档
首页
诊断书

出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况,制定本规定,请遵照执行。

一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。

出院日期以病案首页填写为准。

2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。

二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。

2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收,由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。

4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。

三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。

2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。

3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历.四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室,逾期未报者从病区主任工资中扣除.2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。

3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数,若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份.4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。

如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

五、本规定自2016年10月1日起施行。

武汉长峰康复医院医务部2016年9月28日。

病案存档制度
1、病案管理人员负责对病案进行有序的整理、保管工作。

出院病案按《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查签字，医生修补、计算机录入后，放入病案袋。

按住院号顺序依次存档。

2、病案科在规定时间内完成病案存档工作，不得遗失或随意取消病案。

依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

3、病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。

严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。

4、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。

5、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。

6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、防霉变、灭鼠等工作。

7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

8、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。

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病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术安全核查记录
12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像检查资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、健康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）入院记录（四）病程记录（按顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（副/主任医师查房记录、主治医师查房记录）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。

2.手术记录单。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。

4.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。

5.会诊记录单。

6.死亡病历讨论记录。

7.日间病床按病种付费材料：日间病床按病种付费协议书、日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单。

（五）知情同意书1.入院须知/告知书；2、病情告知书；3.手术同意书；4.麻醉知情同意书；5.输血治疗知情同意书；6.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；7.病危（重）通知书； 8.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、自动出院或转院同意书等）。

（六）辅助检验报告单（按顺序排）1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单。

（七）护理记录（按顺序排）1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（危重患者护理计划单及护理记录单、一般患者护理记录单）；5.手术护理记录单。

（八）医嘱单（按顺序排）1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。

（九）体温单（按顺序排）（十）医院感染调查表。

（十一）住院病历质量检查评价表。

（十二）入院通知单。

（十三）患者住院清单。

医院住院期间病案排列次序
1体温单（按时间先后倒排）。

2.医嘱记录单（按时间先后倒排）。

3.入院病历与入院记录。

4.诊断分析与诊疗计划。

5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。

6.中医诊治记录。

7.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。

8.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。

9.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。

10.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。

11.检验记录单（按页码次序顺排）。

12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。

13.特别护理记录（按时间先后顺排）。

14.病案首页。

15.住院证。

16.门诊病案。

17.上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。

医院转科后病案排列次序
转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定
根据国务院《医疗机构管理条例》、国务 院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构 病历管理规定》，为了加强对患者及家属和相 关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人 的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定。 注：本院规定一般情况下患者出院后住院 病历进入档案室后方能复印，特殊情况除外 （如医疗事件、公安机构办案等）。

（四）按规定的内容范围提供复印，对复印或 者复制病历资料加盖证明印记，申请人对复印 或者复制病历资料经核对后签署“复印件与原 件一致”并签名或盖章； （五）交纳复印或者复制病历资料的工本费。

四、复印或者复制病历资料的内容范围

（一）申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急） 诊病历（患者自行保管的除外）和住院病历中的住院 志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护 理记录、出院记录。 （二）司法机关因办案需要复印或者复制的内容超出 规定范围的，应经医疗机构负责医疗服务质量监控部 门核定范围后，方可复印或复制病历。

（三）保险机构

申请人为保险机构的，应当提供保险机构工作介绍信，保险 机构与患者签定的保险合同复印件，承办人员的身份证、患者本 人或者其代理人同意的法定证明（授权保险机构的委托书）、患 者与其他代理关系的法定证明（委托书）材料； 患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同 复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明（授权保 险机构的委托书）、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户 口所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系的法定 证明（委托）书等材料；
多次手术其归档顺序按每次手术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整根据国务院医疗机构管理条例国务院医疗事故处理条例及卫生部医疗机构病历管理规定为了加强对患者及家属和相关机构申请病历复印或复制的管理维护病人的合法权益更好的为病人服务制定本规定

病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性；直接影响医院的医疗质量，服务质量。

为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究，院委会批准，现对病历归档流程做出如下规定，请各相关科室遵照执行。

一、病历归档时间：
病人出院后48小时内，病历必须归档，因病情的特殊情况不能归档者，科主任需向病案室说明情况，并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。

二、病历归档流程：
1、当日出院患者的病历，责任护士先行完善、整理。

2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生，或经科主任转交。

3、各管床医生接到病历后，及时整理出院病历，整理完后交给科主任审核签字。

4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长，由病区护士长整理装订病历。

5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档，并签字交接。

6、如病理报告未回者，报告单回来后，管床医生送报告单到病案室完善病历。

7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科，进行病历质控。

8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后，及时反馈并进行修改。

三、病历责任划分：
1、三位科主任为病历管理第一责任人，分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。

2、医务科、护理部负责监管，病历检查，质控评分。

3、病案室负责病历管理、归档，数据统计、上报卫生局及病案保管。

违反以上措施，病历不及时归档者，实行经济处罚，毎份病历扣20元。

病历归档制度一所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。

遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。

二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

三死亡患者病历要求执行72小时归档制。

进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。

病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。

病历归档时间以收取站内病历时间为准。

六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。

主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

病历借阅制度一病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

二患者无权借阅及携带本人病历。

三其他医疗机构无权借阅医院病历。

四所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。

其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。

2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

归档病历排列顺序：1、病案首页、首页附页;2、出院小结(或死亡总结）；3、入院记录、入院病历4、病程记录;术前小结;术前讨论;手术病人自愿书；化疗泵自愿书；麻醉同意书；PCA镇痛登记表；麻醉记录单;手术记录单；心脏瓣膜置换记录；手术时照片及手术护理记录单；手术后病程记录；5、转科记录;6、死亡讨论；7、会诊记录（按会诊时间先后顺序排列）。

8、放射科检查报告单：胸透报告单；X线报告单；消化道钡餐检查;钡灌肠； CT； MRI 报告单；心导管检查报告单； DSA报告单。

(按照类别、日期顺序排列）9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列；妇科超声诊断记录单；超声心动图。

10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图;心音图；活动平板运动实验报告；24小时动态心电图报告；24小时动态血压检测报告；多功能综合心电图自动分析诊断报告单；临床电生理检查报告单；脑电图；脑血流图；脑电地形图;经颅多普勒图；肌电图；肾图；利尿肾图；骨矿物质含量测定报告;骨密度检查报告单;ECT报告（各种脏器扫描）单；肺功能测定报告单;红外线乳腺报告单；肢体动脉检查+测量；睡眠呼吸监测诊断报告单等.(按照类别、日期顺序排列)11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单；胃镜检查报告单；纤维结肠镜检查报告单；膀胱镜检查报告单;尿动力学检查报告单。

（按照类别、日期顺序排列）12、视野图;视觉电生理报告单；角膜地形图；听力测定；声阻抗图;听力学报告；前庭功能检查单。

13、特殊治疗记录单;化疗单；放疗单；血液透析记录单；碎石前谈话记录；碎石记高能聚焦超声治疗记录理疗录；前列腺微波治疗单；半导体激光照射记录单；PEP-BYO2治疗单等。

（按照类别、日期顺序排列）14、细胞学报告单；电镜样品检查报告单；病理检查报告单；免疫组化检查报告单;尸检报告单。

病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、输血记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、转科（入、出）记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录等）
4、手术相关（手术同意书、麻醉同意书、手术风险评估表、重大手术审批、麻醉术前视记录、手术安全核查记录、患者交接记录单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录等）
5、输血相关表单
6、住院患者评估表（医师评估及护士评估）
7、出院记录
8、出院证明书
9、死亡记录（死亡病例讨论记录）
10、会诊记录
11、病危通知书
12、医患沟通，医护患沟通。

13、出院沟通记录、自动出院/转院告知书
14、检查报告（病理资料、辅助检查报告、医学影像检查报告等）
15、体温单
16、医嘱单（长期、临时、术中医嘱）
17、护理计划单
18、护理记录单（包括：病危、病重、一般护理记录）
19、护理相关评估表
20、其他护理记录单（血压、血糖、出入量等）
21、产科相关记录
22、新生儿相关记录
23、同意书相关（特殊检查/治疗知情同意书、有创操作知情同意书、自费药品和耗材同意书、超说明用药同意书、皮试同意书、护理操作同意书、胎盘处置同意书、康复理疗同意书等）
24、其他（植入类医疗器械相关表单、外院资料、授权委托书、入院须知、离院告知书、医保知情同意书、康复理疗单、身份复印件等）。

25、感染个案调查表。

2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。

内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。

迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。

若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。

如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。

我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。

鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定：1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。

未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。

2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。

上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。

质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。

关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。

3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。

4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。

5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。

上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。

6、该规定自2016年4月1日起执行。

医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室未交者，病案室依每日报表核实名单交医务科长。

医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成）医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架注意：1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分；2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天；3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。