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病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1）下病危医嘱2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3）下会诊医嘱4）下手术医嘱5）下输血医嘱6）下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2）各种记录开始皆应顶格书写。
3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6）病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20）普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。
（2）病历副页（续页）。
（3）各科检查报告。
（4）各科治疗记录单。
2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。
（2）医嘱记录单。
（3）入院记录与入院病历。
（4）诊断分析及诊疗计划。
（5）病程记录。
（6）转科记录。
（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。
（8）特殊病情治疗记录。
（9）会诊记录。
(10)X线检查报告单。
（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。
（12）特殊检查报告单。
（13）检验记录单。
（14）检验报告单。
（15）中医处方记录单。
（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。
（17）病历首页（包括住院证）。
（18）门诊病历。
（19）上次住院病历。
（20）院外医疗资料及有关证明。
3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。
②病历首页（包括住院证）。
③死亡者死亡报告单。
④入院记录和入院病历。
⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。
⑥医嘱记录。
⑦体温单。
⑧其它。
⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。
住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。
此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。
住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。
应当在病人入院当日完成。
格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。
病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。
病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。
根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序
一、住院病案首页；
三、参保人员身份核定和自费材料确认表；
四、治疗（材料）费用超过千元申请审核表；
五、出院记录；
六、入院记录，首次病程记录，病程记录，手术记录，会诊记录，抢救记录，死亡记录，医患沟通，术前沟通，术后沟通均按时间先后顺序排列；
七、手术同意书，手术前访视记录单，麻醉术前访视单，手术交接单，麻醉同意书，麻醉记录单，手术护理记录单，术中、术后记录单，麻醉术后访视记录单；
八、辅检单：均按照检查时间先后顺序排列
院内部分：检验报告单，心电图报告，X线检查报告单，CT检查报告单，B超检查报告单，骨密度检查报告单，经颅多普勒检查报告单，动态心电图报告，动态血压报告；
住院期间院外检查：病理检查报告单，CT检查报告单，磁共振检查报告单
九、入院须知；
十、入院评估单；
十一、指血糖检查记录，护理记录单；
十二、出院评估单；
十三、长期医嘱单；
十四、临时医嘱单；
十五、体温单；
十六、住院病历质量评定标准
十七、身份证复印件；
十八、院外其他检查或院前检查报告。
说明：1.治疗（材料）费用超过千元申请审核表申请内容包括各种耗材超过1000元的，以及我院未开设的院外检查项目申请，由主管医生填写，科室负责人签字，医保科盖章； 2.身份证复印件需由主管医生、护士签字确认（认证相符）； 3.此文中未涉及到的单据依据以上单据类别排列。
病历整理制度及流程一、目的为了规范病历管理，确保病历质量，为医疗纠纷、医疗保险等提供有效的证据，根据《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室及相关部门。
三、病历整理流程1. 住院病历整理（1）病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、手术记录、转入记录、转出记录、出院诊断、出院日期等。
（2）入院记录：包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果等。
（3）病程记录：包括病情变化、治疗措施、药物使用情况、疗效评估等。
（4）手术记录：包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
（5）出院记录：包括出院诊断、出院日期、治疗效果、后续治疗建议等。
2. 门诊病历整理（1）门诊病历首页：包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、初步诊断等。
（2）病历摘要：包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果等。
（3）诊断意见：包括诊断结果、治疗建议等。
四、病历整理要求1. 病历资料必须真实、完整、准确，不得伪造、篡改、删除。
2. 病历资料应按照时间顺序排列，便于查阅。
3. 病历资料应使用规范的医疗术语，字迹清晰，不得使用模糊、难以辨认的字迹。
4. 病历资料应由相关医务人员及时整理，确保病历质量。
五、病历整理责任1. 医务人员应按照本制度要求，认真填写、整理病历资料。
2. 科室负责人应对本科室病历质量进行定期检查，确保病历质量符合规定要求。
3. 医院病案管理部门应对全院病历质量进行监督、检查，对不符合规定要求的病历资料进行整改。
六、违规处理1. 违反本制度规定的，由医院病案管理部门责令整改，并对相关医务人员进行通报批评。
2. 病历质量问题造成医疗纠纷、医疗保险等问题的，依法承担相应责任。
3. 涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
本院有权对本制度进行修订和解释。
各种记录的书写要求一、病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间1.首次病程录：急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2．一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容1．首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
2．一般病程录（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
住院病历排列顺序1、体温单（逆序）2、医嘱单（逆序，先长期医嘱，后临时医嘱）3、入院记录4、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、术前小结、术后（首次）病程记录、术后一般病程记录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）5、术前讨论记录6、手术同意书7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录（麻醉前评估）9、手术风险评估表10、手术安全核查记录11、手术清点记录12、麻醉记录13、手术记录14、麻醉术后访视记录15、病情与诊疗计划告知书16、病情评估表17、病重（病危）患者护理记录18、输血治疗评估（输血前后评价）19、出院记录20、死亡记录21、授权委托书（特别申明）22、输血治疗知情同意书23、（其他）特殊检查（特殊治疗）同意书（按时间先后排序）24、会诊记录25、病危（重）通知书26、病理资料27、辅助检查报告单（先排检验报告单、后为其他辅助检查报告单，按时间先后排序）28、医学影像检查资料29、入院介绍30、静脉输液记录单31、住院证32、门诊病历病案归档病历排列顺序1、住院病案首页2、入院记录3、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、术前小结、术后（首次）病程记录、术后一般病程记录、转科及接收记录、交接班记录、阶段小结等）4、术前讨论记录5、手术同意书6、麻醉同意书7、麻醉术前访视记录（麻醉前评估）8、手术风险评估表9、手术安全核查记录10、手术清点记录11、麻醉记录12、手术记录13、麻醉术后访视记录14、病情与诊疗计划告知书15、病情评估表16、出院记录17、死亡记录18、死亡病例讨论记录19、授权委托书（特别申明）20、输血治疗知情同意书21、（其他）特殊检查（特殊治疗）同意书（按时间先后排序）22、会诊记录23、病危（重）通知书24、输血治疗评估（输血前后评价）25、病理资料26、辅助检查报告单（先排检验报告单、后为其他辅助检查报告单，按时间先后排序）27、医学影像检查资料28、体温单（顺序）29、医嘱单（顺序，先长期医嘱，后临时医嘱）30、病重（病危）患者护理记录31、入院介绍32、静脉输液记录单33、住院证34、尸解建议书35、死亡患者门诊病历。
成都武侯益民德医院运行病历顺序规范（请按照顺序存放）1.体温单2.长期医瞩单、长期医瞩执行单3.临时医单4.入院记录、病程记录5.住院病人病情评估表6.授权委托书、不收红包协议7.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书、8.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书9.麻降前访视记录、手术护理访视记录单10.手术交接记录单、手术室护理记录单11.手术安全核查记录单、手术风险评估表12.手术清点记录单、手术室植入粘贴单13.麻降记录单、恢复单14.镇痛泵回访记录15.手术记录16.出院记录、出院病情证明书17.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)18.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书19.会诊记求20.病危(重)通知单21.病理报告单22.血液检查报告单｛按时间先后顺序｝23.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)24.心电图、B超等功能检查科报告单｛时间顺序｝25.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、磁共振)｛并按时间先后顺序排列26.转科病人交接记录单27.入院宣教单、护理评估表（护理记录首页）28.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危29.重患者风险评估表、疼痛评估表)30.病房护理记录单、ICU护理记录单31.护理计划单（健康宣教）32.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)33.入院证归档病历顺序规范（请按照顺序存放）1.病案首页、病历评分表，2.入院证3.入院记录、病程记录4.住院病人病情评估表5.授权委托书、不收红包协6.沟通记录包括医患沟通、特殊(贵重)材料.药品等使用的同意书、ICU知情同意书7.术前讨论记录、择期审批表、手术同意书、同意书8.麻降前访视记录、手术护理访视记录单9.手术交接记录单、手术室护理记录单10.手术安全核查记录单、手术风险评估表11.手术清点记录单、手术室植入粘贴单12.麻降记录单、恢复单、.镇痛泵回访记录13.手术记录14.出院记录，出院病情证明书15.输血相关记录单(输血同意书、输血护理记录单、不良反应报告单)16.各类特殊检查、治疗同意书、约来带使用同意书17.会诊记录18.病危(病重)通知单19.病理报告单20.血液检查报告单(按时间先后顺序21.大小便检查报告单(按时间先后顺序排列)22.心电图、B超等功能检查科报告前(时间顺序)23.影像学检查报告单(1、DR2、CT、3、共振)｛并按时间先后顺序排列｝24.体温表25.长期医单、长期医执行单26.临时医喝单27.转科病人交接记录单28.入院宣教单29.护理评估表（护理记录首页）30.各类评估表(跌例坠床压力性损伤/静脉血栓/自理能力/重患者护理措施计划单，危31.重患者风险评估表、疼痛评估表)32.病房护理记录单、ICU护理记录单33.护理计划单（健康宣教）34.门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)归档病历顺序规范（护理）1.体温表2.长期医嘱单、临时医嘱单3.长期医执行单（1）长期静脉输液执行单（2）长期治疗类执行单（3）长期口服药执行单（4）长期血糖、血压执行单（5）其他执行单（吸氧、外用药物）（6）康复科执行单4.入院宣教（1）入院须知告知书（2）常规医疗知情同意书（3）科室廉洁书（4）自费知情同意书（5）离院责任书5.各类护理评估表（1）自理能力评估表（2）疼痛评估表（3）跌倒、坠床评估表（4）高危压疮评估表6.入院护理评估表7.病房护理记录8.健康宣教单9. 门急诊病历、社保病人资料(身份证社保卡复印件、外伤承诸书、证明、外伤调查表)10.清单.。
病历排列顺序（5篇可选）第一篇：病历排列顺序病历排列顺序1.体温表（逆序）（8）劝阻住院患者外出告知书2.长期医嘱单（逆序）（9）自动出院或转院告知书3.临时医嘱单（逆序）（10）拒绝或放弃医学治疗告知书4.入院记录（再入院，多次入院记录）（11）目录外用药知情同意书5.产科入院记录10.铺助检查报告单（顺序）6.产前观察表（1）化验报告单7.分娩记录//产程记录（2）放射报告单【x线、CT、造影】8.病程记录（顺序）（3）心电图报告单（1）首次病程记录（4）内镜报告单（2）日常病程记录（5）超声报告单（3）上级医师查房记录（6）病理报告单（4）疑难病例讨论记录11.临床用血（5）术后首次病程记录（1）输血治疗知情同意书（6）交（接）班记录（2）输血治疗申请单（7）转科记录（3）输血记录单（8）阶段小结（4）输血不良反应回报单（9）抢救记录12.护理病历（10）有创诊疗操作或特殊检查治疗记录13.产科护理健康宣教（11）会诊记录14.一般护理记录（12）术前小结15.病危（重）护理记录单（顺序）（13）术前讨论记录16.病案首页（14）手术风险评估表17.出院记录（15）麻醉术前访视记录18.入院证（16）麻醉记录19.院内感染病例登记表（17）手术记录20.医患道德责任书（18）手术清点记录21.医德医风征求意见卡（19）手术安全核查记录22.门诊病例（20）麻醉术后访视记录23.既往住院病历或其他医院就诊资料9.知情同意书（告知书）24.行政文件（外单位来信、来函）等（1）医患谈话记录25.新生儿病例（2）病（危）重通知书（1）体温单（3）产科知情同意书（2）长期医嘱（4）授权委托书（3）临时医嘱（5）手术同意书（4）新生儿记录（6）麻醉同意书（5）新生儿疾病筛查知情同意书（7）特殊检查（治疗）同意书第二篇：病历排列顺序住院运行病历排列顺序1.体温单2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）3.入院记录4.病程记录5.疑难危重病例讨论记录6.授权委托书7.医患沟通记录8.自费项目知情同意书9.术前讨论记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视单 13.手术风险评估表 14.手术安全核查表15.手术护理记录单（手术物品清点记录）16.麻醉记录17.手术记录单18.植入医疗器械使用登记表 19.围手术期护理评估及交接单 20.麻醉术后访视单21.术后病程记录（另起一页）22.病重（病危）患者护理记录23.患者入院护理评估记录记录单24.住院患者护理记录单25.患者交接单26.血糖监测登记表27.住院患者高危跌倒护理评估表28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表29.住院患者导管风险评估记录单 30.出院记录 31.死亡记录32.输血治疗知情同意书33.特殊检查（特殊治疗）同意书 34.会诊记录单 35.病危（重）通知书 36.病理资料 37.辅助检查报告单 38.医学影像检查资料 39.医院感染发生率调查表 40.住院病历质量评定表 41.入院通知书归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病历讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估表 11.手术安全核查表12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视单18.术后病程记录（另起一页）19.出院记录 20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23.自费项目知情同意书 24.输血治疗知情同意书25.特殊检查（特殊治疗）同意书 26.会诊记录单 27.医患沟通记录28.病危（重）记录 29.病理资料 30.辅助检查报告单 31.医学影像检查资料 32.体温单 33.医嘱单34.患者入院护理评估记录单 35.住院患者护理记录单 36.病重（病危）患者护理记录 37.患者交接单 38.血糖监测登记表39.住院患者高危跌倒护理评估表40.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表41.住院患者导管风险评估记录单 42.医院感染发生率调查表 43.归档病案质量评分表 44.入院通知单1同次住院多次手术，围手术期病历表格按手术时间先注：○后顺序分次排列。
非手术科室出院病历排列顺序
1.入院证
2.病案首页
3.出院记录（死亡记录、24小时入内出院记录、24小时内入院死亡记录）
4.入院记录（再入或多次入院记录）
5.病程记录（先后顺序）：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录
6.医患沟通记录（先后顺序）
7.病情危（重）通知书
8.会诊记录
9.输血同意书
10.C T、B超、胃镜、心电、放射报告
11.各类化验单
12.长期医嘱（先后顺序）
13.临时医嘱（先后顺序）
14.体温单（先后顺序）
15.患者入院告知书
16.护理评估单
17.危重病人护理观察记录单
18.健康教育计划单
19.患者跌倒/坠床告知书评估表
20.医保患者协议书
21.户口本、身份证复印件
22.病历书写评估表。
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。
病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。
对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。
（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。
病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。
2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。
3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。
4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。
出院病案排序正确率大于95％。
(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。
2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。
如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。
3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。
(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。
2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。
3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。
4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。
5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。
(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。
2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。
3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。
(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。
医院病历管理制度为加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的合法权益,按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（2013年版等法律法规,结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间,病历由病区负责保管.2、患者离院后,病历由病案室负责集中统一保管.3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水工作,确保病历安全.4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失.5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号.6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少15年.住院病历保存不于少30年,涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密.7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历.二、病历书写医师按照卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历,各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持.1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.三、病历归档管理1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,3日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关规定给予处罚.2、病案室管理人员回收归档病历时,应与各临床科室认真核对后当面签收.3、注意检查首页病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档.4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,应在24小时内归入病历中.5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及时交给病案室,由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中,并做登记记录.四、病历查阅管理1、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历.2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅.查阅后应当立即医疗机构.3、公、检、法、医保及卫生行政单位,需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准,可以摘录病史,其它任何单位均不能借阅或复印病历.4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后,方可借阅相关病历.对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历.5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料.6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制.病案室应在及时提供所需病历.如无特殊情况,查阅部门应在三周内归还.7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥病历归还手续,有关部门应根据病案室认可印章后,再办理相关离院手续.五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请,并按规定提供病历复制或者查阅服务,受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料进行审核.1、患者本人或者其委托代理人；2、2、死亡患者法定继承人或者其代理人.3、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书.7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料.8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）.（4）保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.9、按照病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复印,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复印.10、医院受理复制病历资料申请后,由指定医教科通知病案室,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后,加盖医院公章证明印记.11、医院复制病历资料,可以按照规定收取工本费.六、病历的封存与启封1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时,应当在医教科、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封.2、医院申请封存病历时,应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件.3、医教科负责封存病历的保管.4、封存后病历的原件可以继续记录和使用.按照病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存.5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施.6、七、病历质量管理1、按照我院住院病历质量考核规定执行.2、病历质量必须符合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求..3、各科主任对病历质量负全面责任.转科病历由出院科室对病历质量全面负责.八、法律责任九、出现下列情况者,当事人承担全部法律责任：1、违反病案管理制度,泄露患者住院资料,造成侵犯患者隐私权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者.九、本制度按下发文件日期执行.。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作)医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水,需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师.2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次,交(接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后:对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14)转入记录:接班后24小时内完成15)出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
