胺碘酮与西地兰治疗快速型心房纤颤伴急性左心衰疗效比较
目的：观察并比较胺碘酮与西地兰治疗快速型心房纤颤伴急性左心衰的疗效。方法：选择本院2005-2010年快速型心房纤颤伴急性左心衰患者42例，随机分为胺碘酮组和西地兰组各21例，两组患者在常规抗心衰基础上，分别加用胺碘酮、西地兰静脉注射，观察两组患者治疗24 h后房颤转复率、心室率、心功能改善情况及不良反应。结果：胺碘酮组房颤疗效显效13例（61.9%），有效6例（28.5%），总有效率90.5%。西地兰组显效8例（38.1%），有效6例（28.6%），总有效率66.7%。而胺碘酮组心功能改善总有效率为85.7%，西地兰组总有效率为61.9%。两组比较胺碘酮组在转复房颤以及在心功能改善上均优于西地兰。结论：静脉应用胺碘酮治疗快速型心房纤颤伴急性左心衰较静脉应用西地兰更迅速、有效，因此，胺碘酮可作为急诊处理快速型心房纤颤伴急性左心衰的理想药物。
标签：胺碘酮；西地兰；快速型心房纤颤；急性左心衰
快速型心房纤颤伴急性左心衰是临床常见的急症，需要紧急治疗。2005-2010年，笔者对胺碘酮与西地兰治疗快速型心房纤颤伴急性左心衰疗效进行比较观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2005年1月-2010年12月收住本院的急性左心衰伴快速型心房纤颤动患者42例，所有患者均符合急性左心衰竭及快速型心房纤颤标准，左心功能均为IV级（NYHA分级）。随机分为两组，胺碘酮组21例，男13例，女8例，年龄51～75岁，平均64.3岁，冠心病8例，高血压性心脏病5例，扩张型心肌病3例，肺源性心脏病3例，风湿性心脏病2例。西地兰组21例，男14例，女7例，年龄53～77岁，平均64.6岁，冠心病10例，高血压性心脏病6例，扩张型心肌病2例，肺源性心脏病2例，风湿性心脏病1例。两组年龄、性别及病情比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法所有患者常规给予半坐卧位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、ACEI等治疗。胺碘酮组：首剂给予胺碘酮负荷量150 mg，10 min内缓慢静脉推注，必要10～15 min重复静脉推注150 mg，然后以0.5～1 mg/min持续静脉滴注，24 h总量不超过2000 mg。西地兰组：近1周内未用过洋地黄者，予西地兰0.4 mg用5%葡萄糖溶液10～20 ml稀释后缓慢静注，必要时2～4 h追加0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg，如1周内用过洋地黄者，则每次用西地兰剂量为0.2 mg。
1.3 观察项目观察两组患者治疗24 h后房颤转复率、心室率、心功能以及不良反应。
1.4 疗效判断标准快速心房纤颤的疗效判定：（1）显效：心电图或心电监
护显示房颤转为窦性心律，心室率20次/min；（3）无效：房颤未转为窦性心律，心室率未下降。
心功能的疗效判定：（1）显效：心功能纠正到1级；（2）有效：心功能改善至3级以上，但未达到心功能1级；（3）无效：未达到以上标准。
1.5 统计学处理采用SPSS 1
2.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 房颤的疗效胺碘酮组显效13例（61.9%），有效6例（28.6%），无效2例（9.5%），总有效率90.4%。西地兰组显效8例（38.1%），有效6例（28.6%），无效7例（3
3.3%），总有效率66.7%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。胺碘酮组房颤疗效明显优于西地兰组。
2.2 治疗前后心室率的比较胺碘酮组用药前后心室率分别为（15
3.5±12.3）次/min、（85.6±9.5）次/min，西地兰组分别为（151±11.3）次/min、（87.4±8.3）次/min。两组治疗后心室率均低于治疗前（P＜0.05）；两组间治疗前后心室率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3 心功能改善情况胺碘酮组心功能的疗效显效11例，有效7例，无效3例，总有效率85.7%。西地兰组显效8例，有效5例，无效8例，总有效率61.9%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。胺碘酮组心功能改善优于西地兰组。
2.4 不良反应胺碘酮组3例静脉注射负荷量时出现一过性低血压，对症处理后血压恢复正常，出现静脉炎2例，出现恶心呕吐1例。西地兰组出现恶心呕吐2例。
3 讨论
心房纤颤是临床上最常见的心律失常，心房纤颤的发生率随充血性心力衰竭或者瓣膜性心脏病的严重程度而增加，而心房纤颤时由于心房同步机械活动丧失、心室反应的不规则性以及快速心室率影响血流动力学诱发甚至加重心功能不全[1]，心房纤颤与心功能不全这种互为因果作用，往往导致患者病情加重，特别对于伴有器质性心脏病时可能使心功能恶化，出现急性心衰、急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血压甚至心源性休克。目前对房颤的药物处理策略为：（1）将房颤转复并维持窦性心律；（2）不转复房颤，控制心室率。急性左心衰伴快速型心房纤颤的患者，如尽可能及时转复心律失常可以阻断心律失常与心功能不全相互影响的恶性循环，以减少血栓栓塞的发生及降低病死率，如不能复律应迅速有效地速控制心室率，以减轻心房纤颤引起血流动力学损害。
目前常用来控制快速型心房纤颤的心室率的药物有洋地黄类、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，但对恢复窦性心律无显效[2]。而且由于β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂存在负性肌力作用，在合并急性心功能不全的快速型心房纤颤患者应用受到限制。因此，洋地黄类一直是治疗急性心功能不全合并快速型心房纤颤的首选，但是洋地黄类起效相对较慢，对紧急控制快速型心房纤颤有一定局限性[3]，并且对合并有急性冠脉综合征患者使用属于相对禁忌证。而以往用于转复房颤的一些Ⅰ类抗心律失常药物，由于有较强的负性肌力作用以及促心律失常，并不适用于有器质性心脏病心功能明显受损的患者。故选择一种起效迅速且副作用比较少的药物对提高抢救成功率起到关键作用。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，是一种心脏离子多通道阻滞剂，兼具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，可以抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程及有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，对心脏无明显抑制作用，故可治疗快速型室上性心律失常和（或）伴有预激综合征、心衰患者[4]。胺碘酮对于房颤合并心衰患者益处除了其可转复房颤、对心功能无不良影响以及促心律失常作用少外，其转复房颤本身也可以改善心功能，而且胺碘酮还具有降低主动脉压力，降低外周阻力，还可扩张冠状动脉，改善冠状动脉供血，进一步改善心功能[5]。与洋地黄类相比，静脉应用胺碘酮控制心室率起效快，静脉给药后5～10 min起作用[6]，而洋地黄类平均起效时间为30 min，并且胺碘酮对运动及交感活性增高的心室率控制也有效。多中心临床试验亦证明，在急性心肌缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时，其他抗心律失常属禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的病死率，还可显著降低心律失常病死和心脏猝死[7]。
本文研究资料显示，在快速型心房纤颤伴急性左心衰治疗中，胺碘酮组心房纤颤疗效为90.5%，明显高于西地兰组的66.7%，而且胺碘酮组复律成功率（61.9%）高于西地兰组（38.1%）。在心功能改善方面，胺碘酮组总有效率为85.7%，西地兰组为61.9%，两组比较差异有统计学意义。两组用药后心率明显下降，但两组间比较差异无统计学意义。可见对于快速型房颤伴心衰患者静脉应用胺碘酮无论在转复房颤方面还是在心功能改善上均优于西地兰。
综上所述，静脉应用胺碘酮治疗快速型心房纤颤伴急性左心衰较静脉应用西地兰更迅速、有效，因此，胺碘酮可作为急诊处理快速型心房纤颤伴急性左心衰的理想药物。
参考文献
[1] 刘金来，陈璘，吴一龙.心血管疾病临床指引（下）（M）.南昌：江西科学技术出版社，2004：795-797.
[2] Fuster V，Ryden L E，Asinger R W，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J].Eur Heart J，2001，22（1）：852.
[3] Jordaens L，Trouerbach J，Calle P，et al.Conversion of atrial fibrillations to sinusrhythm and rate control by digoxin comparison to placebo[J].Eur Heart J，1997，
