2019欧洲心房纤颤指南(解读)_2

2019年美国房颤指南更新点解读（完整版）2019年1月，美国心脏病学院，美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC,Circulation,及Heartrhythm 上同步发布新的2019年心房颤动管理指南更新报告。

本报告的目的是在自2014年发表以来已出现新证据的领域更新“2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南”。

对2014年AF 指南重点更新的范围：包括对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。

新的与重点更新的建议采用了最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR）和C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。

4. 预防血栓栓塞4.1基于风险的抗凝治疗（2014年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）4.1.1. 抗凝剂的选择平衡风险和利益（2014年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有2014年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。

瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。

相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF 患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。

欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（要点）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（＞1年）和永久性五种类型。

为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。

因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。

房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。

因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。

2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。

房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。

但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。

为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。

但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。

一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。

在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。

前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。

根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。

CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。

CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。

房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR 控制在2～3。

《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。

心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。

体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。

心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。

由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。

血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。

（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。

（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。

二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。

目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。

（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。

（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。

1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。

检查时可见脉短绌。

3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。

（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------房颤最新指南（精品）解读 AHA／ ACC／ HRS 最新心房颤动治疗指南 2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小 -|+ 2019 年 3 月 28 日，美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替 2006 年版指南和 2019 年两次更新的部分，并且反映了 2019 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 心房颤动（房颤）指南的部分内容。

新版指南复习了 2006 年到 2019 年 2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。

新版指南主要包括以下 7 个方面的内容。

一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。

将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。

新指南更加体现了耶鲁大学 Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。

二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义1 / 9是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。

显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。

这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。

2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容室上性心动过速（SVT）是一种很常见的心律失常，在一般人群中SVT 患病率为2.25/1000人，发病率为35/10万人年。

2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲儿科心脏病学协会（AEPC）共同发布了室上性心动过速患者的最新管理指南。

就整体而言，该新版指南有以下几个方面特点：（1）根据循证医学的最新进展进行推荐；（2）推荐意见更加重视尊重患者个人意愿和选择；（3）提出了除房颤之外的所有希氏束及以上部位起源的SVT的管理推荐，内容全面详实；（4）针对SVT合并特殊情况，包括先天性心脏病、孕妇、儿童、司机、运动员、TCM给出具体处理建议；（5）临床实用性较强，用大量流程图对SVT鉴别诊断、宽窄QRS波心动过速的急症处理、明确诊断后各类型SVT的急慢性处理给予推荐，清晰明了，符合临床需求。

一、2019与2003版有何不同？由于前一版指南于16年前发布，当时许多推荐药物并没有纳入2019年版指南当中。

此外消融治疗的适应证也发了变化（表1、表2）。

表1 2003到2019室上性心动过速指南变迁表2 2019指南最新推荐内容二、SVT的定义和分类SVT指的是HIS束及以上部位来源的心动过速，静息状态下的心房率＞每分钟100次[1,2]（表3）。

表3 常见室上速的分类三、在没有明确诊断的情况下的紧急治疗推荐（一）窄QRS（≤120ms）心动过速图1 窄QRS波心动过速的紧急处理流程（二）宽QRS（＞120ms）心动过速图2 宽QRS波心动过速的紧急处理流程（三）心律不规则的心动过速宽QRS波不规则性心动过速通常是房颤的表现。

多形性室性心动过速（罕见情况下）和单形性室性心动过速（非常罕见情况下）也可表现为不规则性心动过速。

电复律是治疗伴有血流动力学不稳定的不规则预激相关心动过速的首选急性治疗方法。

窄QRS波群不规则心律的心动过速应考虑房颤，可使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心率控制，并在抗凝达标后进行药物或电复律[3]。

2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。

更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。

本文对指南更新内容进行了详细解读。

一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。

区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。

非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。

指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。

抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。

NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。

更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。

NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。

选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。

ESC2019丨室上速新指南，要点一文总结室上性心动过速（SVT）是临床常见的心律失常，患者的心率在每分钟100次以上。

8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）共同制定的SVT指南，在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新，指南为所有类型的SVT患者给出了诊疗建议。

SVT流行病学及临床特点SVT在一般人群中的患病率约为0.2%。

女性患SVT的风险是男性的2倍，≥65岁的人群患SVT的风险是年轻人的5倍以上。

SVT 通常突发突止，症状包括心悸、疲劳、头轻、胸部不适、呼吸短促和意识改变等。

与室性心律失常不同，SVT出现于心房以及心室上方的传导系统中，急性期很少危及生命。

然而，如果不治疗，大多数长期存在的SVT会影响患者的心脏功能，增加卒中风险，影响生活质量。

推荐（What to do）要点窄QRS波心动过速（未知明确病因）的急诊处理血流动力学稳定者：1. 推荐所有患者于心动过速发作时行12导联心电图检查（I类推荐，C级证据）。

2. 推荐所有患者行迷走神经刺激术，改良Valsava动作尤佳（I类推荐，B级证据）。

3. 若迷走神经刺激无效，推荐静脉推注腺苷6~18 mg（I类推荐，B级证据）。

图1. 窄QRS波心动过速的急诊处理。

宽QRS波心动过速（未知明确病因）的急诊处理血流动力学稳定者：1. 推荐所有患者于心动过速发作时行12导联心电图检查（I类推荐，C级证据）。

2. 推荐所有患者行迷走神经刺激术（I类推荐，C级证据）。

局灶性房速的治疗长期治疗：对于反复发作的局灶性房速，尤其是临床呈无休止性房速或引起心动过速性心肌病，推荐导管消融治疗（I类推荐，B级证据）。

图2. 局灶性房速的急诊处理。

图3. 局灶性房速的长期治疗。

大折返性房速的治疗房扑或伴发房颤患者的抗凝药物推荐同房颤患者（I类推荐，B级证据）。

长期治疗1. 对于症状性且反复发作的三尖瓣峡部依赖性房扑患者，推荐导管消融治疗（I类推荐，A级证据）。