心房纤颤诊断及治疗策略PPT培训课件
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心房纤颤的诊断及处置
医院进行《心房纤颤的诊断及处置》
相关知识培训
为提高医护人员对心房纤颤的诊治水平，我院医务科根据《XX年XX继续教育项目》要求，XX年XX月XX日，在XX对XX 全体医护人员进行了《心房纤颤的诊断及处置》相关知识培训，此次培训由XX主讲，共计约XX人参加。
房颤是最常见的心律失常之一，非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。
在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占 40%。
其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中是最为常见的表现类型。
心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
针对以上情况，XX围绕房颤的概述、诊断、评估、危险分层及治疗相关内容，详细讲解了导致该疾病的危险因素、疾病的发展过程、发病后临床表现，重点讲解了房颤发生后应该怎样控制心室率、复律、抗凝、导管消融等治疗原则。
掌握心房纤颤的诊断及处理流程，提高本院医护人员对房颤患者病情的评估、诊治、及时有效的处理有重要意义。
通过本次培训，使本院医护人员对房颤的病因、发病机制、分型等有了进一步认识，提高了对患者病情评估、用药选择以及电复律的判断
能力，对提升我院整体诊疗水平起到了积极作用。
心房纤颤治疗 ppt课件
局灶性房颤的临床特征
目前主要见于阵发性房颤 男性居多 多数患者无器质性心脏病 多同时伴有频发房早，且常见房早诱发 房颤 肺静脉起源的房早常呈P’onT现象
房颤的电生理机制
局 灶 性 机 制
迷宫消融法
借鉴外科手术迷宫方法用导管在 心内膜消融使心房隔离，恢复， 维持窦律
手术耗时长，风险高，成功率低， 复发率高
局灶性房颤射频消融法
近三年发展技术，并逐渐成熟
成功率较高，并发症减少
是较有发展前途的并有望治愈房 颤的技术
PV—RFCA
PV—球囊
PV—RFCA
1947年 Scherf首次提出局灶性房颤 的概念
1994rh Haissaguerre等首次报道3例 经导管单点消融治愈房颤
1998年 该作者报道45例局灶性房颤 消融治疗的结果
为局灶性房颤的研究提供了
❖从理论到临床的基础
局灶性房颤的研究
目前的研究认为局灶性房颤起源点 95%位于肺静脉，其中绝大多数分布于 左上、左下、右上肺静脉和上腔静脉口。 少数分布于冠状静脉窦口和左房游离壁。
左、右上肺静脉 同步标测
（肺静脉造影）
左、右上肺静脉同步标测
（标测电极置放到位RAO30°与LAO45°影像）
射频消融－方法及终点
采用温控消融，预设温度60℃
消融后观察60分钟，重复消融前诱发方 案，无房颤发作及起源于靶点的房早
消融后靶点处局部电位消失或振幅显著 降低
双上肺静脉同步标测证实房颤病灶位于 LSPV
Af栓塞发生的危险因素
年龄>65 曾有脑卒中史 心脏瓣膜病，高血压，糖尿病，心力 衰竭 左心房增大>50mm 食道超声发现左房血栓或烟云样回声
AF—抗栓必要性
预激综合征合并心房纤颤一例PPT
房颤
心电图上P波消失，代之以 f波，QRS波形态正常或轻 度变形。
04
治疗策略
药物治疗
抗心律失常药物
用于控制心房纤颤的频率和症状，如胺碘酮、索他洛尔等。
抗凝药物
预防血栓形成和栓塞事件，如华法林、利伐沙班等。
β受体拮抗剂
降低心率和心肌收缩力，减少心脏负担，如美托洛尔、阿替洛尔 等。
非药物治疗
电复律
预激综合征合并心房纤颤一 例
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• 病例介绍 • 预激综合征与心房纤颤的关联 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗策略 • 病例讨论与总结
01
病例介绍
患者基本信息
01
患者年龄：65岁
02
患者性别：男
职业：退休
03
主诉与现病史
主诉
反复心悸、胸闷2年，加重1周。
现病史
患者2年前开始出现心悸、胸闷症状，多在劳累或情绪激动时发作，休息后可缓解。1周前，患者心悸、胸闷症状 加重，持续时间延长，严重影响生活。
心脏超声诊断
预激综合征
超声心动图可见心脏结构正常，无器质性改变。
心房纤颤
超声心动图可见心房增大，心房内血流紊乱。
合并诊断
超声心动图同时显示心脏结构正常和心房增大。
鉴别诊断
室上速
心电图上QRS波形态与预 激综合征相似，但无预激 波，发作时心率较快。
房扑
心电图上QRS波形态正常 ，P波消失，代之以F波， 心率较快。
老年患者处理
老年患者常伴有多种基础疾病，需综合考虑治疗措施 ，降低风险。
05
病例讨论与总结
病例讨论
患者情况
患者为中年男性，因心悸、胸闷就诊，心电图检查发现预激综合征 合并图检查结果，诊断为预激综合征合并心 房纤颤。
3.2.1心房纤颤的诊断治疗
01
使用药物：洋地黄、β受体阻滞剂、钙通 道阻滞剂
02
无 器 质 性 心 脏 病 ， 心 率 < 11 0 b p m ;
03
房颤伴快心室率，药物治疗无效，房室结 消融后植入起搏器
04
心室率慢，最长RR>5s或症状明显，植 入起搏器。
总结 房颤只需心电图即可确诊 房颤好发于器质性心脏病
房颤的危害主要为血栓并发症，抗凝治疗为预防血栓的重要治 疗方式
大多患者以心慌、心
悸为主要表现。
03
有些以房颤的严重并
发症如卒中、栓塞
02 心室率慢时，无症状。
04
或心力衰竭为首发表
现。
房颤的体征
听诊特点为：
一．心律绝对不齐； 二．第一心音强弱不等； 三．脉率低于心率（脉搏短绌）
若房颤患者的心室率变得规则
（1）恢复窦性心律 （2）转变为房速 （3）转变为房扑 （4）发生房室交界性心动过速、室性心动过速 （5）慢而规则：完全性房室传导阻滞（30-60次/分）
房颤的临床分类
分类
临床特点
首诊房颤 阵发性房颤 持续性房颤
首次确诊（首次发作或首次发现） 持续时间≤7天（常≤48小时）， 能自行终止。
持续时间大≥7天，非自限性。
长期持续性房颤 持续时间大≥1年，患者有转复愿望。
永久性房颤
持续时间大≥1年，不能终止或终止后 又复发，无转复愿望。
房颤的临床表现
01
栓再行复律，复律后抗凝4周。 紧急复律，静脉肝素或皮下注射低分子肝素。 经皮左心耳封堵术。
(二)转复并维持窦律
药物：奎尼丁(少用)、心律平(不用于器质性 心脏病)、胺碘酮(常用)；
电复律:药物治疗无效时；CHF或BP明显低： 紧急电复律。
心房纤颤患者需全面评估和综合治疗
电击 复律 的成 功率也较高 。 用 于静 脉药物转律 的有氟卡胺 、 多 非利特 、 普罗帕酮、 伊步利特和胺碘酮等。如果 药物转复失败
应该尽快改为 电击复律 。 及 时和有效复律可 以消除症状 ， 减轻
其他系统的疾病。对 某些患者 ， 还需 要进行 ２ ４ ｈ动态心 电图 运 动试 验 ， 经 食管超声 心动图和 电生理 检查等 。③ 通过上述 检查确认基 础疾病 和诱发 心房纤颤 的因素。积极治疗基础疾 病， 如 甲状腺 功能亢进 ， 心脏瓣膜 病 ， 冠状 动脉粥样硬 化性心 脏病 （ 冠心病 ） ， 高 血压 ， 心力衰竭 ， 纠正慢性 阻塞性肺 部疾病 的低氧 血症 等 ， 都 有助 于心 房纤颤 的治疗 和预防 。据 心血管 网报 道 ， 高血压 患者 中约有 １ ４ ％合并 心房 纤颤 ， 近 年来不 少
匡堇盘查 ２ ３ 堡２ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ，Ｆ ｅ ｂ ｎ ｌ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ０ １ ． ２ ０ ， Ｎ ｏ ． ２
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１ ５ ９ ・
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讲
座・ ’
美托洛尔 、 阿替 洛尔 。 洋地 黄一直被认为是在紧急情况下控制
仅可 引起 不适感而 影响生活质量 ， 快速 的心率还会损 伤心房 或心室 ， 从而影响心脏功能 ， 加重原有 的心脏病并可导致 明显 的心力衰竭 。心房颤动使左心房血流淤滞 ， 促 使血 栓栓 塞 ， 其 中主要 多见于脑部栓塞 ， 因心房颤动引起 的脑栓塞 占各 种栓 塞的 １ ／ ５到 １ ／ ４ ， 并有 较高 的致残率 和病死率 ， 给 社会和家庭
心房纤颤患者需全面评估和综合治疗
山西省忻州市人 民 医Ｉ ￣（ ０ ３ ４ ０ ０ ０ ） 随着社会生活水平提高 ， 人 口老龄化 的改 变 ， 心房颤动不 张晋喜 张美平
心房纤颤
Ⅱb类推荐：
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一 种口服抗凝药或阿司匹林治疗（证据水平C） 血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联 用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林（证据水平B）
2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐 ——复律时间与抗凝 Ⅰ类推荐：
ECG特点：
P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波 （f波），通常以V1导联最明显，房颤波的频 率为350-600次/分；RR绝对不齐，QRS波一 般不增宽。
有研究表明，房颤患者中风发生率比正常人高6倍。 房颤是脑卒中的独立危险因素，房颤病人缺血性脑 卒中发生率平均每年5%，占脑梗塞的10%-15%； 有非瓣膜病性房颤的病人，发生脑栓塞的危险是没 有房颤的5-7倍。 房颤为何容易形成血栓？
心房颤动病因/危险因素
1. 年龄：Framingham心脏研究发现55-64岁房颤发 病率：男：每年3%，女：2%，以后每增加10岁 房颤发病率翻倍。（可能与老年人心房肌纤维化 有关） 2. 心血管疾病：心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、 高血压等。 3. 心脏手术：心脏手术及体外循环。（近33%冠状 动脉旁路移植手术可出现房颤。） 4. 其他疾病：甲亢、肺疾病、糖尿病等都与房颤发 生密切相关。 5. 遗传
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型（放弃转律）
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者
发生房颤的机制比较复杂（多发子波折返假说、 主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说 自旋波假说等），至今仍未完全清楚，多数可 能系多个小折返激动所致。
心房颤动的临床表现
症状：房颤患者的症状可轻可重，基础心脏病的严 重程度、心室率快慢及房颤是阵发性还是持续性三 方面决定了房颤的症状，部分患者可以没有症状， 初次发作时多感心悸、气短、焦虑不安，所以，房 颤的症状诊断不可靠！
慢性心房纤颤的药物治疗
慢性心房纤颤的药物治疗慢性心房纤颤是临床上较常见的持续性心律失常。
慢性房颤包括：无转复窦律指征的持续性房颤；房颤已持续几年，在没有其它方法干预的情况下（外科迷宫术和导管消融术），即使转复为窦律后也很难维持窦性心律；药物维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险。
我国近年发表了中国部分地区心房纤颤住院病历回顾性调查，发现1999-2001年间房颤站同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势，平均为7.9%[1]。
胡大一[2]等在全国18家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示，我国脑卒中的患病率为24.8%，高龄、高血压病史、糖尿病病史、超声心动图检查发现左房血栓是患者发生脑卒中的独立危险因素。
该研究组进行的另一项人群研究发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有2%。
目前的慢性房颤治疗策略一是药物治疗室率控制预防心衰、心动过速型心肌病的发生和预防栓塞事件；二是外科迷宫术和导管消融术是近年房颤治疗研究的热点，成功率不断提高，可高达50%以上。
但因费用高、普及率较低、复发率高的原因，所以仍是以药物治疗为主。
1 控制心室率的药物治疗心室率控制的目标是休息时控制在60-80次/分，轻中度活动后控制在90-110次/分。
控制心室率的最常用药物，包括几类作用机制不同的药物：地高辛、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等。
1.1 地高辛地高辛通常可以有效控制静息状态下的房颤心室率，但在交感神经兴奋时的疗效不佳。
房颤患者合并心衰时首选地高辛控制心室率，单用无效时可选择与钙离子拮抗剂或b受体阻滞剂之一联合使用。
联合用药每种药剂量可均可减量而疗效增加。
1.2 β受体阻滞剂受体阻滞剂具有内在拟交感活性，可以更好的控制心室率，并且较少出现心动过缓。
但仍需注意避免因其负性肌力作用引发的收缩功能减低、心动过缓及变时性功能不全的发生。
研究表明，联合用药能够更好的控制心室率。
以心室率趋势图为衡量指标，单用地高辛或地尔硫卓不能很好地控制心室率，而联合使用地高辛和倍它乐克的疗效最佳。
房颤培训PPT课件
22
使用SJM产品治疗房颤的好处
1. 难点5-房颤术后房速占房颤复发的50%以上，由于机制复 杂（多为大折返），标测困难、消融成功率低让很多临床 医生望而却步。
2. 根据经典文献报道，对于非典型房扑，在心房采点300以
培 训
上才能精确定位消融位点，Carto逐点采样的方式至少需
部
要一小时以上，对医生的体力及操作都是巨大挑战
NavX
CT
21
Carto
使用SJM产品治疗房颤带来的好处
1. 难点3-肺静脉隔离，房颤手术中需要用环肺电极指导消融 电极治疗，Carto无法显示普通环肺电极，意味着更多的 射线量。
2. 难点4-房颤开展过程当中无法回避的问题是复发率，对于
培 训
肺静脉触发的房颤，单次消融成功率是接近90%，而慢性
● 患者年龄最好在65岁以下，没有糖尿病等基础病，阵发房 颤
● 心房前后径在45mm以下，术前需要食道超声排除左心耳
培
训 部
血栓
● 术前三天停用华法林，改用低分子肝素
● 术前对患者的挑选可以提高治疗成功率增加临床开展房颤 消融的信心
30
Knowledge is power
31
培 训 部
32 2019/11/23
体积大者，心房大，房颤发生率高。
培 训 部
13
心房颤动的临床表现
临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的 敏感性
培 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等
训
部 少数患者无症状 左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室 率
14
房颤的治疗策略
● 心律控制 （最佳） ○ 转为窦性心律
房颤培训
房颤总论
潘凤超
心房颤动的定义
心房纤颤是一个日益受到重视的疾病，因为其发病率随年龄 而明显增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的主要 原因之一；房颤又导致患者生活质量下降及心功能受损。
培 训 部
● 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动 波，是最严重的心房电活动紊乱 ● 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化 或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极 不规则的反应
在左房明显扩大或LVEF显著降低的症状性阵发性房颤患者 ，消融术治疗可能合理（Ⅱb，A）
18
消融策略的演变（无论何种术式都需要三维导航）
培 训 部
CPVI
CPVA
CFAE
PVAI+CFE 肺静脉口节段消融 Sequential ablation approach
为什么要大力推广房颤消融手术
1. 必须使用三维标测系统：房颤手术耗时长，导管操作要求 高，需要在直径大约4公分的心房内完成两个连续，立体 的环形消融线，至少需要上百个消融点，没有三维的指导 难以完成隔离，同时并发症的几率也会增加。 2. 必须使用冷盐水消融导管：房颤需要达成透壁的消融，心 房壁薄厚不均，前壁、嵴部、二尖瓣峡部组织厚，普通导 管能量无法形成透壁。 3. 肺静脉隔离是各种房产消融术式的基础，验证肺静脉电隔 离的最有效方法是使用环肺电极。 4. 房颤手术穿间隔操作一般需要两根长鞘、一根穿间隔针。 5. 正因为以上4个理由，房颤消融术使用的耗材覆盖面最大 ，导管也是同质耗材内价格最高的产品，其整体费用至少 是普通电生理手术的两倍以上。
27
冷盐水消融导管及环肺标测电极
● 环肺标测导管根据患者肺静脉粗细，通常以直径15mm作 为主要备货，少量20mm作为备案
潘凤超
心房颤动的定义
心房纤颤是一个日益受到重视的疾病，因为其发病率随年龄 而明显增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的主要 原因之一；房颤又导致患者生活质量下降及心功能受损。
培 训 部
● 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动 波，是最严重的心房电活动紊乱 ● 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化 或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极 不规则的反应
在左房明显扩大或LVEF显著降低的症状性阵发性房颤患者 ，消融术治疗可能合理（Ⅱb，A）
18
消融策略的演变（无论何种术式都需要三维导航）
培 训 部
CPVI
CPVA
CFAE
PVAI+CFE 肺静脉口节段消融 Sequential ablation approach
为什么要大力推广房颤消融手术
1. 必须使用三维标测系统：房颤手术耗时长，导管操作要求 高，需要在直径大约4公分的心房内完成两个连续，立体 的环形消融线，至少需要上百个消融点，没有三维的指导 难以完成隔离，同时并发症的几率也会增加。 2. 必须使用冷盐水消融导管：房颤需要达成透壁的消融，心 房壁薄厚不均，前壁、嵴部、二尖瓣峡部组织厚，普通导 管能量无法形成透壁。 3. 肺静脉隔离是各种房产消融术式的基础，验证肺静脉电隔 离的最有效方法是使用环肺电极。 4. 房颤手术穿间隔操作一般需要两根长鞘、一根穿间隔针。 5. 正因为以上4个理由，房颤消融术使用的耗材覆盖面最大 ，导管也是同质耗材内价格最高的产品，其整体费用至少 是普通电生理手术的两倍以上。
27
冷盐水消融导管及环肺标测电极
● 环肺标测导管根据患者肺静脉粗细，通常以直径15mm作 为主要备货，少量20mm作为备案
心房纤颤分课件-PPT文档
• 常能自行终止 • 发作时处理同急性房颤 • 发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以
口服维持窦律的药物，以减少发作次数和 每次发作持续时间 • 发作频繁者，也应进行抗凝治疗
房颤的复律
• 药物复律 • 电击复律：体外直流电复律
心内直流电复律 植入型心房除颤器 • 心房颤动的导管消融：成为一线治疗， 目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾 病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、 维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。
房颤的病因
无器质性心脏病 1、中毒性反应：
药物、酒精、一氧化碳等 2、交感活性增加：
焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物、酒精、咖啡 3、副交感活性增加 4、电解质紊乱 5、特发性
有器质性心脏病（70%） 1、与心房压力升高有关的疾
病
2、炎症和心房侵润性疾病 3、与衰老有关的心房纤维化 4、心包炎和心脏术后综合征 5、心脏外伤 6、冠心病
复律后
复律成功后，心房电收缩恢复，但机 械收缩并不能立刻恢复，因此要继续 正规抗凝4周。
持续性房颤的心室率控制治疗
• 心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制 心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会
• 常用药物 洋地黄类 受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂
室率控制目标
• 静息心率60～80bpm • 轻度活动后心率90~110bpm
复律的必要性和适应证
• 必要性： 1、改善症状、纠正血流动力学紊乱； 2、避免永久性房颤。
• 适应证：（a）病程＜1年； （b）祛除病因后仍有房颤； （c）瓣膜手术后6周仍有房颤； （d）不能控制的心室率过快（＞
120bpm）； （e）伴有显性旁道的房颤； （f）伴有栓塞表现。
转复的禁忌证
口服维持窦律的药物，以减少发作次数和 每次发作持续时间 • 发作频繁者，也应进行抗凝治疗
房颤的复律
• 药物复律 • 电击复律：体外直流电复律
心内直流电复律 植入型心房除颤器 • 心房颤动的导管消融：成为一线治疗， 目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾 病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、 维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。
房颤的病因
无器质性心脏病 1、中毒性反应：
药物、酒精、一氧化碳等 2、交感活性增加：
焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物、酒精、咖啡 3、副交感活性增加 4、电解质紊乱 5、特发性
有器质性心脏病（70%） 1、与心房压力升高有关的疾
病
2、炎症和心房侵润性疾病 3、与衰老有关的心房纤维化 4、心包炎和心脏术后综合征 5、心脏外伤 6、冠心病
复律后
复律成功后，心房电收缩恢复，但机 械收缩并不能立刻恢复，因此要继续 正规抗凝4周。
持续性房颤的心室率控制治疗
• 心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制 心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会
• 常用药物 洋地黄类 受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂
室率控制目标
• 静息心率60～80bpm • 轻度活动后心率90~110bpm
复律的必要性和适应证
• 必要性： 1、改善症状、纠正血流动力学紊乱； 2、避免永久性房颤。
• 适应证：（a）病程＜1年； （b）祛除病因后仍有房颤； （c）瓣膜手术后6周仍有房颤； （d）不能控制的心室率过快（＞
120bpm）； （e）伴有显性旁道的房颤； （f）伴有栓塞表现。
转复的禁忌证
房颤的药物治疗
房颤的药物治疗心房纤颤（简称“房颤”，Af）是临床最常见的心律失常之一。
房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症，加速病情进展及增加病死率。
房颤引起的心悸、气短、乏力症状也严重影响了患者的生活质量。
《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2006》指出房颤治疗策略应体现个体化，对确诊房颤进行评估，以确定是阵发性、持续性还是永久性房颤，明确有关心脏或心外因素，综合分析后采取综合措施。
虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展，但药物治疗仍然是一线治疗，有时甚至是唯一可行的方法。
本文将就药物治疗进展简要综述。
控制心室率控制房颤心室率常是治疗中第一个要考虑的问题。
目标是将心室率控制在静息时60-80/min，中度活动后90-115/min。
AFFIRM研究目标为静息时≦80/min，6min步行试验最大心率≦110/min或24h平均心室率<100/min。
治疗药物主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、洋地黄。
β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物。
β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制，首选用于永久性房颤伴有高血压、缺血性心脏病。
对于无器质性心脏病的房颤或不伴心衰时可选用钙拮抗剂。
洋地黄主要控制休息状态下的心室率，对于有心力衰竭伴快速性房颤首选。
胺碘酮也有降低心室率作用，在其他药物控制无效或禁忌时可以考虑，一般作为二线用药。
房颤心室率控制过程中值得注意的是，阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心室率控制药物；对于尚未充分药物尝试控制心室率的患者不能进行房室结射频消融；对于伴心衰的患者不能使用非二氢吡啶类钙拮抗剂；有预激的患者不能使用洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂以免使心室率加快。
虽然有研究显示，控制心室率效果并不比药物维持窦性心律差，甚至在改善生活质量方面优于心律控制。
但心室率的满意控制并不完全改善预后，对高危患者还需终生抗凝治疗。
恢复并维持窦律药物复律适用于那些时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。
房颤诊治
房颤治疗
导管射频消融
症状性心房颤动至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物 无效或不能耐受
阵发性心房颤动：推荐导管消融术 Ⅰ 持续性心房颤动：适于导管消融术 Ⅱａ 永久性心房颤动：考虑导管消融术 Ⅱｂ
房颤治疗
如何筛选患者 个人观点： 1 阵发性房颤患者，无明显器质性心脏疾病，效果相对较 好 2 尽量推荐去国内有经验的大型医疗中心 3 最好是家庭经济宽裕，并且有患者及家属良好心态，不 易出现医患纠纷的患者
房颤治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病
现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能 进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风 险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与 阿司匹林等效，因此建议此类患者单用华法林治疗。
房颤治疗
急性冠状动脉综合症或经皮冠状动脉介入术
急性冠脉综合征患者，若出血风险低且具有中至高度脑 卒中风险，应用三联抗栓(联用华法林、阿司匹林、及氯吡 格雷)治疗至３～６个月。
房颤治疗
围手术期抗凝治疗：
若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5 ；若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1 ，使INR正常。停用华法林后，使用低分子肝素及肝素过渡 治疗（桥接法）。
国外近期大量临床研究认为围术期不停用华法林，使 INR在2-3之间进行手术优于桥接法，但国内专家共识暂时未 与国外同步。
在置入裸金属支架后，若患者出血风险高三联抗栓治疗 ４周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗６个月；此后， 可应用华法林联合氯吡格雷或阿司匹林两联抗凝治疗治疗 至１２个月。此后单独应用华法林长期治疗。
房颤治疗
急性缺血性卒中
在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或 梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的 缺血性卒中患者进行抗栓治疗。
《房颤指南》幻灯片
A〕：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。 3．启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险〔证据水平：
C〕 4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存
在禁忌时方可使用〔证据水平：C〕 IIa类推荐 1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病〔证据水平：C〕 IIb类推荐 1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和病症的情况下可以继
《房颤指南》幻灯片
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AHA/ACC/HRS房颤指南
2021年3月28日，美国心脏协会
〔AHA〕、美国心脏病学会〔ACC〕、美国心
律学会〔HRS〕和美国胸外科学会〔STS〕联
合发布了?2021年心房颤抖患者管理指南?。指
南推出了一个更准确的卒中风险计算方法，并
描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药
〔NOA〕及何时进展导管消融，为如何管理众
多房颤患者指明了方向。
新指南的四大关键变化： 1 CHA2DS2-VASc取代CHADS2
之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在过去 两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场， 因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指 南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分 非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。 〔达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患 者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关 于该药在这类患者中应用的临床经历。〕
C〕 4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存
在禁忌时方可使用〔证据水平：C〕 IIa类推荐 1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病〔证据水平：C〕 IIb类推荐 1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和病症的情况下可以继
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AHA/ACC/HRS房颤指南
2021年3月28日，美国心脏协会
〔AHA〕、美国心脏病学会〔ACC〕、美国心
律学会〔HRS〕和美国胸外科学会〔STS〕联
合发布了?2021年心房颤抖患者管理指南?。指
南推出了一个更准确的卒中风险计算方法，并
描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药
〔NOA〕及何时进展导管消融，为如何管理众
多房颤患者指明了方向。
新指南的四大关键变化： 1 CHA2DS2-VASc取代CHADS2
之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在过去 两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场， 因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指 南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分 非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。 〔达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患 者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关 于该药在这类患者中应用的临床经历。〕
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永久性AF
长期存在，患者已处于适应状态，不考虑节 律控制
病因
急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、 血电解质紊乱
心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰
其他内科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤
孤立性AF 30-45%阵发性房颤和20-25%持续性房颤
房颤合并冠心病的比例不高0.6%，但房颤 可使冠心病患者缺血加重
ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
房颤治疗
预防血栓栓塞（抗凝治疗） 转复并维持窦律 控制室率 上游治疗
负荷量 0.2 tid×10-14d 0.2 bid×10-14d
维持量 0.2 qd 维持
2010指南
600mg qd×4w 400mg qd×4w
200mg qd
胺碘酮
静脉
负荷量： 3-7mg/kg，30-60min
最高积分
≥2分口服抗凝6治疗
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc 积分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
房颤转复抗凝新策略
2006
2010 ESC
AHA/房AC颤C/ESC
<48h
>48
h
房颤 >48
<48h
h
不抗凝
抗凝
抗凝
（前3后4）
急性肝素化
抗凝 （前3后4）
转复
转复
转复
转复
新型口服抗凝剂
家族性AF 染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关
自主神经 迷走神经引起的AF常发生在夜间或餐后 交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%，占所有脑栓塞事件的15-20% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂：希美加群（Ximelagatran）、
哒比加群 水蛭素及衍生物比伐卢定
维生素K拮抗剂：华法令
X因子抑制剂：利伐沙班 （Rivaroxaban）、阿哌 沙班(Apixaban)
抗凝治疗
房颤抗凝治疗新策略2010
房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化） 新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）
伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华 法林，调整药物剂量使INR维持在1.6-2.5之间
伴有2个或以上中危因素者长期口服华法林 在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1-2
次，稳定后可每月监测1-2次 仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，
可每日口服阿司匹林80-300mg 机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少
抗
OR
不抗
转复并维持窦律
药物转复 电转复 导管消融
药物复律
胺碘酮 普罗帕酮
口服： 450-600mg/d 静脉： 1.5-2mg/kg，10-20min
多非利特 依布利特
新的III类抗心律失常药物决奈达隆
胺碘酮
口服
0.6-0.8/d，总量6-10g后，改0.2-0.4/d维持
40-50岁：0.5% 80岁：5%-15%（8.8%） 有遗传性
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间≥1年并决定进行节律转复治疗 的房颤。
心房纤颤诊断及治疗 策略
诊断
• 概念： 房颤是一种常见的持续性心律失常，表现 为心房激动的紊乱
• 心电图特点：
• 1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规 则的 f 波。 • 2）R-R间期极不规则。
流行病学特点
房颤发生率持续升高 普通人群的发生率1%-2%(ESC
2010) 预计在未来50年至少增加2倍 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
应维持INR≥2.5 房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。
HAS-BLED出血风险评估
临床表现
分值
H 高血压（收缩压>160mmHg） 1
A 肝肾功异常（1个1分）
1或2
S 中风
1
B 出血史或出血倾向
1
L 不稳定/过高的INR
1
E 年龄大于65岁
1
D 其它影响凝血功能的药物或酗酒 1或2
疑问
一个年龄70岁有高血压 并且有卒中史的AF患者
抗凝药的选择
CHARDS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHARDS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法
林 CHARDS2评分≥2分: 华法林
抗凝药物治疗建议 I类
除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据 脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择 合适的抗凝治疗。
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
随心功能恶化房颤的发生率增加，中度心衰房颤发生 率13-17%，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房 颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
老 心肌梗死、
慢性心衰/左心功周能围障动碍脉（疾C病）、 高血压（H） 动脉杂音
ACC/AHA/E SC CHADS2积 分
11ຫໍສະໝຸດ 年龄>75岁（A）1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
华法林
哒比加群
机制：VitK拮抗剂 作用：预防栓塞:肯定
优于单抗或双抗血小板
凝血酶抑制剂 与华法令相比（Rely研究小剂量） 显著降低栓塞
显著减少出血
问题：有一定的出血风险 定期监测INR(2.0-3.0)
显著降低死亡率 不用监测
2010 ESC指南推荐：
当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA的替代治疗
长期存在，患者已处于适应状态，不考虑节 律控制
病因
急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、 血电解质紊乱
心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰
其他内科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤
孤立性AF 30-45%阵发性房颤和20-25%持续性房颤
房颤合并冠心病的比例不高0.6%，但房颤 可使冠心病患者缺血加重
ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
房颤治疗
预防血栓栓塞（抗凝治疗） 转复并维持窦律 控制室率 上游治疗
负荷量 0.2 tid×10-14d 0.2 bid×10-14d
维持量 0.2 qd 维持
2010指南
600mg qd×4w 400mg qd×4w
200mg qd
胺碘酮
静脉
负荷量： 3-7mg/kg，30-60min
最高积分
≥2分口服抗凝6治疗
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc 积分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
房颤转复抗凝新策略
2006
2010 ESC
AHA/房AC颤C/ESC
<48h
>48
h
房颤 >48
<48h
h
不抗凝
抗凝
抗凝
（前3后4）
急性肝素化
抗凝 （前3后4）
转复
转复
转复
转复
新型口服抗凝剂
家族性AF 染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关
自主神经 迷走神经引起的AF常发生在夜间或餐后 交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%，占所有脑栓塞事件的15-20% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂：希美加群（Ximelagatran）、
哒比加群 水蛭素及衍生物比伐卢定
维生素K拮抗剂：华法令
X因子抑制剂：利伐沙班 （Rivaroxaban）、阿哌 沙班(Apixaban)
抗凝治疗
房颤抗凝治疗新策略2010
房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化） 新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）
伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华 法林，调整药物剂量使INR维持在1.6-2.5之间
伴有2个或以上中危因素者长期口服华法林 在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1-2
次，稳定后可每月监测1-2次 仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，
可每日口服阿司匹林80-300mg 机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少
抗
OR
不抗
转复并维持窦律
药物转复 电转复 导管消融
药物复律
胺碘酮 普罗帕酮
口服： 450-600mg/d 静脉： 1.5-2mg/kg，10-20min
多非利特 依布利特
新的III类抗心律失常药物决奈达隆
胺碘酮
口服
0.6-0.8/d，总量6-10g后，改0.2-0.4/d维持
40-50岁：0.5% 80岁：5%-15%（8.8%） 有遗传性
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间≥1年并决定进行节律转复治疗 的房颤。
心房纤颤诊断及治疗 策略
诊断
• 概念： 房颤是一种常见的持续性心律失常，表现 为心房激动的紊乱
• 心电图特点：
• 1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规 则的 f 波。 • 2）R-R间期极不规则。
流行病学特点
房颤发生率持续升高 普通人群的发生率1%-2%(ESC
2010) 预计在未来50年至少增加2倍 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
应维持INR≥2.5 房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。
HAS-BLED出血风险评估
临床表现
分值
H 高血压（收缩压>160mmHg） 1
A 肝肾功异常（1个1分）
1或2
S 中风
1
B 出血史或出血倾向
1
L 不稳定/过高的INR
1
E 年龄大于65岁
1
D 其它影响凝血功能的药物或酗酒 1或2
疑问
一个年龄70岁有高血压 并且有卒中史的AF患者
抗凝药的选择
CHARDS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHARDS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法
林 CHARDS2评分≥2分: 华法林
抗凝药物治疗建议 I类
除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据 脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择 合适的抗凝治疗。
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
随心功能恶化房颤的发生率增加，中度心衰房颤发生 率13-17%，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房 颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
老 心肌梗死、
慢性心衰/左心功周能围障动碍脉（疾C病）、 高血压（H） 动脉杂音
ACC/AHA/E SC CHADS2积 分
11ຫໍສະໝຸດ 年龄>75岁（A）1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
华法林
哒比加群
机制：VitK拮抗剂 作用：预防栓塞:肯定
优于单抗或双抗血小板
凝血酶抑制剂 与华法令相比（Rely研究小剂量） 显著降低栓塞
显著减少出血
问题：有一定的出血风险 定期监测INR(2.0-3.0)
显著降低死亡率 不用监测
2010 ESC指南推荐：
当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA的替代治疗