第十章强心苷和抗心律失常药
概述
1强心药(cardiotonic agents):又名正性肌力药(cardiac inotropes),是指选择性增强心肌收缩力,主要用于治疗心力衰竭的药物,它包括强心苷类,儿茶酚胺类,磷酸二酯酶抑制药(PDE-Ⅲ抑制药),钙增敏药及其他类.
概述
2,抗心律失常药:是一类治疗快速型心律失常的药物,可通过直接或间接的方式影响离子转运,从而纠正心肌电生理紊乱,最终达到治疗心律失常的目的.
第一节强心苷类
1. 强心苷(cardiac glycosides)是一类临床应用最悠久,具有强心作用的苷类化合物,临床常用的强心苷类主要源于洋地黄(digitalis),故也统称为洋地黄类药.
第一节强心苷类
2. 优点:作用确实,无耐受性,适用于长期治疗.
3. 缺点:药物的治疗指数小,治疗剂量与中毒剂量十分接近,安全性较差.许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用,而且一旦发生中毒,可引起致命性的心律失常.
强心苷的种类
临床上应用的强心苷有以下几种:
1,洋地黄毒苷(digitoxin)
2,地高辛(digoxin)
3,毛花苷丙(lanatoside C,cedilanid,西地兰)
强心苷的种类
4,去乙酰毛花苷丙(deslanoside,
desacetyllanatosideC cedilanid-D)
5,毒毛花苷K (strophanthin K)
6,毒毛花苷G(strophanthin G,哇巴因ouabain)
强心苷类
地高辛:具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径,其血药浓度测定也在临床普及,是目前临床最常用的强心苷.
去乙酰毛花苷丙:作用快而短,只能经静脉注射给药,是麻醉期间最常用的强心苷.
体内过程
1. 强心苷类药物的化学结构相似,作用性质相同,仅由于侧链不同,导致其药代动力学上的差异.
2. 洋地黄毒苷脂溶性高,吸收好,大多在肝脏代谢后经肾脏排出,也有相当部分经胆道排出而形成肝肠循环,t 长达5-7d,作用维持时间较长,属长效强心苷.
体内过程
3,地高辛属中效强心苷,口服生物利用度个体差异大,不同厂家,不同批号的相同制剂也可有较大差异,临床应用时需注意调整剂量.地高辛大部分以原形经肾脏排出,t 33-36h,肾功能不良者应适当减量.
体内过程
4,毛花苷丙,去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K口服吸收甚少,多需静脉用药,绝大部分以原形经肾脏排出,显效快,作用时间短,属短效强心苷.
表10-1 常用强心苷的药代动力学参数
洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆70% 7-9d
肾30%
地高辛 < 40-90 20-30 5-10 主要肾 36h
(75)
去乙酰毛花不可 25 主要肾90% 33h
苷丙
毒毛花苷K 3-10 5 2.5h
毒毛花苷G 5 8.5 肠道30% 14-21h
肾70%
药名肠道吸收血浆蛋白结分布容积排除途径血浆
率(%) 合率(%) (L kg-1) 半衰期
药理作用
1.对心脏的作用
2.对神经和内分泌系统的作用
3.利尿作用
4.对血管的作用
1.对心脏的作用
强心苷最重要的作用是对心脏的作用,即
"一正":正性肌力作用
"二负":负性频率作用,负性传导作用.
一正是二负的原因,且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量.
1.对心脏的作用
强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂
1,小剂量强心苷通过增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经,减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度.
1.对心脏的作用
2,中毒剂量时,抑制Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞失钾,减少最大舒张电位而减慢房室传导,此作用不能被阿托品所拮抗.强心苷加速K+外流,使心肌细胞复极加速,有效不应期缩短.
1.对心脏的作用
3,治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性,减慢房室结传导.迷走神经兴奋可加快K+外流,使最大舒张电位增大,4相坡度变平,因而自律性降低.
1.对心脏的作用
4,中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的Na+ -K+ -ATP酶,使细胞内失K+,而Na+增多,减少最大舒张电位,使其自律性增高,容易引起室性过早搏动.
1.对心脏的作用
5,治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小,双相或倒置,ST段呈鱼钩状,P-R间期延长,Q-T间期缩短,P-P间期延长,分别说明房室传导延缓,心室不应期及动作电位时程缩短,心率减慢.
2.对神经和内分泌系统的作用
1,强心苷有三种神经效应,即拟迷走神经作用,致敏压力感受器及大剂量时的交感神经兴奋作用.
2,非极性强心苷(洋地黄毒苷)有较强的拟交感神经作用,而极性强心苷(地高辛)则有较强的拟迷走神经作用.这些自主神经作用对心脏产生间接的效应.
2 对神经和内分泌系统的作用
3,中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐,还可兴奋交感神经中枢,明显增加交感神经冲动发放,引起快速型心律失常.强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用与其兴奋脑干副交感神经中枢有关.
2 对神经和内分泌系统的作用
4,强心苷能降低充血性心力衰竭患者血浆肾素活性,进而减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮含量,对心功能不全时过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生抑制作用.
3.利尿作用
1,强心苷对心功能不全病人有明显的利尿作用,主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能.
2,强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收,促进钠和水的排出,发挥利尿作用.
4.对血管的作用
1,强心苷能直接收缩血管平滑肌,使外周阻力上升.
2,中毒剂量强心苷甚至可使冠状动脉收缩.但心衰患者用药后,因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应,因此血管阻力下降,心排出量及组织灌流增加,动脉压不变或略升. 作用机制
1,强心苷增强心肌收缩性的机制与心肌细胞内Ca2+增加有关,但其确切的机制尚未完全明了.
2,研究认为,强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合后,能部分抑制酶的活性,使细胞内Na+增多,通过Na+-Ca2+交换使Ca2+外流减少或内流增多,导致细胞内Ca2+增加,从而使心肌收缩力增强.
临床应用
强心苷主要治疗:
慢性心功能不全
某些心律失常(心房纤颤,心房扑动和阵发性心动过速等).
对于急性左心衰竭和肺水肿,短效强心苷可作为综合治疗的组成部分.
强心苷
术前只有在有下列指征之一时才考虑预防应用:
①有心衰史的病人,即使手术当时处于代偿状态者;
②有心房颤动,尤其是室率未控制者;
强心苷
③有重要的房性心律失常史者(如心房颤动或扑动);
④心脏显著增大,即使无心衰或房颤史者.
强心苷
地高辛可减轻心力衰竭症状,但增加猝死的发生率,多与强心苷所致的心律失常相关.
强心苷
去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷,主要用于治疗急性心力衰竭,也用于控制室上性心动过速,首次静注0.4-0.8mg, 2-4h后可再注射0.4mg .
强心苷的禁忌症
1,房室传导阻滞
2,肥厚性阻塞性心肌病
3,预激综合征(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPW syndrome).
不良反应
1,强心苷治疗易发生毒性反应.特别是当低血钾,高血钙,低血镁,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发
