附件1：
各类车险人伤协议调解案件操作要点
一、住院治疗期间人伤调解
（一）调解时机和条件
满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。
1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的；
2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的；
3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；
4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的；
5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。
（二）调解操作要点
1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机；
2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果；
3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；
4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容
治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。
二、治疗间歇期人伤调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。
1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；
2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；
3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。
（二）调解操作要点
1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；
2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；
3、面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求；
4、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；
5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；
6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；
7、合理评定并承担二次治疗费用；
8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容
治疗间歇期进行调解，应考虑适当的二次治疗或者评残的赔偿费用；对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握。
三、伤残案件调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一，应在伤者住院期间或治疗结束后主动调解，避免久拖提高赔付成本。
1、伤情稳定未评残，伤残可依据医疗及实际情况做出明确判断，无后续变化的；（如：截肢、椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。
2、短期内评残，经审核鉴定结果合理，无恢复可能的。
3、评残虽不合理，但同意在合理伤残等级范畴内处理的。
（二）调解操作要点
1、详细掌握伤者伤情及愈后情况，准确判断伤残等级及费用合理性，合理把握调解时机，符合条件及时进行调解；
2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；
3、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料。
4、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。
5、认真核实伤者和被抚养人身份、年龄、户籍、收入等情况，以及共同扶养人情况，如有疑义要及时提交调查。
6、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容
了解事故经过及前期的诊断及治疗情况，判断鉴定时机是否合理，排除部分评残时间过早（如：智力精神、功能等过早）、依据不充分及鉴定程序违规的案件；对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业
医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测试、精神障碍评定等）。
对于伤者自身原已存在残疾的交通事故伤残人员，应对其原劳动能力进行评定并结合交通事故损伤情况，对伤残评定的合理性予以确认，伤残金计算应以原劳动能力为基础。伤者自身疾病对伤残结论有影响的，应及时对其关联度（参与度）进行鉴定，以其结论确定伤残金的计算。
四、死亡案件调解
（一）调解时机和条件
受害人因保险事故死亡，事故责任已区分认定，丧葬事宜已办妥的，公司应及早主动调解。
（二）调解操作要点
1、死亡原因清楚，事故责任和保险责任明确；
2、尽量在事故发生后3个月内启动调解程序；
3、查明死者身份、年龄、户籍、家庭情况和被抚养人生活来源情况；
4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、死者近亲属授权人、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容
主要考虑死亡赔偿金、被抚养人生活费和精神损害赔偿金。
涉及死者户口性质、被抚养人数等情况的，按照公平合理调解的原则，结合当地情况把握调解尺度。
五、交警部门进行调解
（一）调解时机和条件
交警部门召集事故双方当事人进行赔偿调解时，公司参与调解，辅助客户和交警部门调解。
（二）操作要点
1、准确掌握案件，了解交警部门调解的通行做法、标准和尺度，并就我司的调解意见主动与交警部门沟通，了解交警部门的态度；
2、发现代索赔机构和人员参与的，尽量引导伤者正常调解，避免受到误导；
3、与伤者本人或其近亲属直接接触，当面了解赔偿要求；
4、关注医疗费用是否与在医院结算的实际费用相符合，避免医疗资料被伪造、变造；
5、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。
（三）重点关注内容
交警部门主持调解时，案件各项费用应已明确，调解时应按
公平合理调解原则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调
解不成发生诉讼，将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。
六、行业协会调处中心调解
（一）调解时机和条件
公司内部和辅助交警部门均无法达成调解时，公司应积极引
导客户至当地行协调处中心进行调解。
（二）操作要点
1、准确掌握案件，熟悉把握当地监管机构调解政策、标准和尺度。
2、根据前期不同环节调解过程中伤者的诉求，合理确定调解方案。
3、就我司调解方案中的调解标准及依据等，积极与调处中心其他调解员进行沟通，力争取得认可。
4、对于客户直接至当地调处中心进行调解的，须面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求。
5、对于调处中心已达成调解协议，且调解金额与我司调解方案偏差不大的，尽快予以认可通过。
（三）重点关注内容
监管机构组织调解的，调解时应按公平合理调解原则，综合
把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，将面临
何种判决，以此来参考确定调解费用。
七、人伤诉讼案件调解(参见太保产发〔2012〕142号车险人伤理赔调解案件工作指引（暂行）的相关规定执行)
（一）调解案件的基本要求
1、真实性无疑议
案件进行调解的前提就是案件本身的真实性方面没有任何问题。当然，对于部分案件根据防渗漏系统或者案件处理人员经验判断为存疑案件，但实际并未取证到相关证据或者已经无法调查，经过合议也可以作为调解案件进行处理。
2、属于保险责任范围
案件中发生的事故必须属于是保险合同约定的责任范围内的事故，否则，就够不成保险责任，调解就无从谈起。
3、无确实证据证明事故属于合同责任免除范围
整个事故中不存在有证据证明的符合合同约定的责任除外事由,否则，就属于拒赔案件，案件应当按照正常拒赔流程处理，即使客户或者三者对此存在不同看法或者纠纷，也必须通过正常诉讼等救济途径进行相关处理。
4、损失项目确定，仅对金额存在争议
保险事故中的损失项目明确，仅对于项目中涉及到金额存在着争议，如核损金额、扣减金额等。
5、属于其他情形，涉及诉讼且可能导致不可预估风险的
部分地区法院自行规定了所谓审判指引，如部分中院甚至基层法院的会议纪要。虽然该类指引存在可能不合法或者不合理的情况，但是在目前我国司法环境下，司法救济作为民事纠纷中最终救济途径，机构不遵照执行无疑将面临法律风险。
（二）调解案件的类型
1、说明义务存在瑕疵
《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者
口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
此类案件，在调解前必须调取投保书原件，确认我司是否在说明义务中存在瑕疵。如果我司存在未准确履行说明义务或者投保书根本就没有投保人的有效签名，调解人员要做到心中有数，一方面积极调取相关补救证据，如该投保人往年在我司的投保书；另一方面，在调解中注意谈判技巧，积极引导对方当事人不在投保书签名上过多纠缠。
2、条款的理解不一致
《保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。即所谓的“疑义利益解释原则”。
此原则的适用的前提是，在一个合理的、理性的人看来，用尽《合同法》规定的通常解释方法（即文义解释、整体解释、习惯解释等）后，仍然无法消除合同条款疑义的，且还有两种以上合理解释的，才可以运用疑义利益解释原则。
3、被保险人违反危险增加通知义务
《保险法》第五十二条：在保险合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
4、违反出险通知义务
《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
5、其他拒赔理由不充分或证据存在瑕疵的案件
对于案件存疑，或者发现可能存在除外责任事由的情况，但并无确切证据，或者虽有证据，但此类证据本身存在证明力不够或者证据形式有问题等。此类案件因为客户或者对方当事人本身心里了解此情况，在调解中需要据理力争，一方面打击其主张力度，另一方面也为谈判中争取到有利结果创造氛围。
（三）调解时机和条件
出现下列情况之一的，公司应主动调解：
1、交警部门和监管机构调解不成，案件有较大的诉讼可能性，且诉讼赢面不大；
2、已实际提起诉讼或仲裁，尚未开庭审理，可以主动联系对方进行调解；
3、案件已诉讼或仲裁，在诉讼或仲裁过程中，公司配合法庭、仲裁庭进行当庭或庭外调解；
4、案件已判决或裁决，但存在明显不合理内容，在执行过程中，公司可寻求与对方达成执行和解。
（四）调解操作要点
1、全面掌握案件情况，提出有利的案件证据，逐项分辨费用的合理性与合法性；
2、直接与伤亡人员或其近亲属接触，进行直接调解，尽量避免与代索赔人员谈判调解；
3、当庭调解的，出庭人员应在开庭前准备好调解底线方案，尽量配合当庭调解。因索赔证据送达不全等原因，导致无法
事先准备调解方案的，当场说明原因，改期调解。
4、发现伤亡人员将索赔权益转让给代索赔人的，明确予以提出，要求面见直接当事人；
5、了解主审法官对案件基本观点，通过证据展示、案件抗辩等引导法官采纳公司合理意见。
（五）重点关注内容
案件诉讼时，所有费用已明确，调解时应按公平合理调解原则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，
将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。未经正常保险索赔，直接把公司列为当事人进行诉讼或仲裁的，应予抗辩，力争不承担诉讼费。
附件二：车险人伤案件碰撞机理和痕迹分析 一、判断是否发生碰撞 1、从衣着入手，看衣着上是否有因碰撞而附着上灰尘、污物及其他附着物；衣服的某个部位是否有受碰撞挤压后发生变形、变白、变薄的现象及破损和撕裂痕迹；行人的表皮是否有红肿、污物、损伤等。上述痕迹物证和损伤的高度、形状和附着物的性质与机动车的对应部位是否相符。 2、从机动车方面着手，检验机动车的前部保险杠、引 擎盖及左右两侧的后视镜等突出部位是否有坡状凹陷、破损、灰尘减层痕迹及漆片等附着物脱落或增加其他附着物的现象。 二、根据被撞时行人的姿态分析受伤部位 1、站立或行走。 （1）机动车的前部撞击到站立的行人时，轿车等小型 车辆的前保险杠比较凸出，所以最先的撞击点应在保险杠与行人的膝盖上下部位，轿车的引擎盖上会留下与体形局部相符的面积较大的凹陷痕迹，多数情况下会留下坡状凹陷痕迹，轿车速度较快或行人较高时，行人的头部还会撞击到前挡风玻璃；而大型车辆的前保险杠并不凸出，车头的中网、前挡板等上部也可能留下撞击痕迹。车辆的撞击部位与行人的损伤高度、形状应该相互对应。
（2）后视镜的高度与行人受损部位的高度相符，一般在腰部以上。不同的车型后视镜的高度不同，所撞击行人的高度也不同。 2、弯腰。 行人弯腰时，头和臀部外凸，可能会成为撞击点。机动车撞击点的高度与行人的头部和臀部的高度及撞击的形状，能说明行人是否处于弯腰状态。 3、坐姿。 机动车的前保险杠撞击到行人胸部以上部位。在保险杠的下沿，有时会留下较重的碰撞痕迹，或轻微的灰尘减层痕迹，而在机动车的上部没有撞击痕。 4、躺卧。 机动车保险杠的下沿和底盘上有撞击痕迹，而保险杠的正前面没有痕迹。把车吊起来观察，底盘上可能会有一定面积的软性擦蹭痕迹或布纹，有时还可能有粘附性血迹或喷溅性血迹。有的突出部位还可能造成行人的衣服或肌肉组织的撕裂、刺、割损伤。在发现行人躺卧姿态发生的死亡事故时，要注重分析伤者的躺卧原因，以及是否发生过二次或多次撞击。 5、判断被撞行人的行走方向。 先确定机动车的行驶方向。在确定机动车行驶方向的基础上，根据行人的必经路线分析，判断行人的行走方向。根
附件1： 各类车险人伤协议调解案件操作要点 一、住院治疗期间人伤调解 （一）调解时机和条件 满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。 1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的； 2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的； 3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的； 4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的； 5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。 （二）调解操作要点 1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机； 2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果； 3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料； 4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。 （三）重点关注内容 治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。 二、治疗间歇期人伤调解 （一）调解时机和条件 出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。 1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；
一、接报案与调度 95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。 凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。 二、首次调查 人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案 凭证。 保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。 现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈 情况。 三、立案估损 首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任 的，不予立案。 立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载 明的金额为准，不得随意低估或高估。 禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。 四、后续调查 首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、 复制有关资料、电话调查等。 无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点： 1、事故调查要点 原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。 事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。 事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现 场草图。 事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。 事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。 2、医疗探视要点
车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，
如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗
做好车险人伤理赔：沟 通六步很给力 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调解工作，取得双方信任的同时尽早结案。在缩短理赔时效的同时，还能减少伤者方拖延时间导致的理赔标准提高、对工作信息、居住信息造假等情况的发生。长期及时的跟踪指导也能提高客户对服务的满意度，对后期的理赔工作也能起到积极的作用。
做好车险人伤理赔沟通 六步很给力 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。 第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调
提高车险人伤核损工作质量＂五绝招＂| 由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。 加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作： 一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先 目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。 为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。 二、发挥人伤查勘跟踪的作用 人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使
车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机
构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在:伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定;误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如:提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款;“搭车开药”、“搭车治病”;抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付;伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料;伤残鉴定部门伤残鉴定不合理;税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。 四、理赔诉讼量居高不下
车险人伤理赔实务操作手册 目录 第一章总则 一、总体工作思路和机制 二、车险人伤理赔流程及组织 三、车险人伤理赔指标及要求 四、车险人伤理赔监督与督促 第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查 一、车险人伤案件的首次调查 （一）车险人案件的现场查勘及复勘 （二）车险人伤非现场案件的首次调查 二、车险人伤案件的住院探视 三、车险人伤案件的评残跟踪 四、车险人伤案件的过程跟踪 五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理 （一）疑难案件调查 （二）重大人伤案件的管理 六、车险人伤案件的异地委托 七、人伤案件的调查重点 第三章人伤案件费用的审核 一、单证审核 （一）单证规范性审核 （二）单证真实性审核 二、人伤案件中相关费用审核 （一）人伤案件费用审核概述 （二）费用审核 1、医疗费 2、误工费 3、护理费 4、交通费 5、住院伙食补助费 6、营养费 7、残疾赔偿金 8、残疾辅助器具费 9、丧葬费 10、被抚养人生活费 11、死亡赔偿金 12、精神损害抚慰金 第四章人伤案件诉讼的配合 一、提供证据和线索 二、参与三岗会商
三、协助出庭应诉 第五章车险人伤案件的援助服务 附件一：人伤理赔单证 附件二：人伤案件相关的法律法规摘要 一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号 二、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002) 三、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 四、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》 五、《中华人民共和国保险法》（摘要） 六、《中华人民共和国合同法》（摘要） 七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） 八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） 九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要） 十、《中华人民共和国民法通则》（摘要） 十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要） 十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要） 十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要） 十五、《中华人民共和国继承法》（摘要） 十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》 第一章总则
1 目的 加快车险小额人伤案件的理赔速度，简化此类案件的索赔环节和理赔流程，提高客户服务满意度，同时通过快处快赔进一步从总体上控制人伤理赔费用，降低人伤案件赔付成本。 2 范围 适用于道路交通事故保险车辆造成第三者人员受伤且责任明确、交强险在我司投保，有条件在事故现场快速协商处理的人伤案件或责任明确，伤者经过一次性门诊治疗，主张或同意快速处理的人伤案件。 有条件快速处理的小额人伤案件一般包括下列特点： 2.1 保险事故经交警处理，责任明确（包含无责任，无责任案件医疗费限额为人民币1000元），事故与伤情的因果关系成立； 2.2 事故当事人双方均在现场，同意现场快赔处理或伤者经过门诊检查后，当事双方同意立即快赔处理 2.3 伤者自行判断伤情轻微，正常活动仅轻微或不受影响，该类伤情多为胸、背、四肢的软组织损伤，如皮下血肿、皮肤擦伤、轻度软组织损伤、肌肉拉伤等。 3 术语 小额人伤案件快速处理：指针对人伤案件中伤者损伤轻微，索赔金额较低，且事故责任明确的案件，制定统一的标准，按特定简化流程、快速处理的理赔办法。 4 职责 4.1 车辆查勘定损人员、人伤跟踪人员及其他理赔人员在小额人伤案件快速处理规定的权限范围内对该类人伤案件的处理质量负责。 4.2 医疗审核人员负责对小额人伤案件处理质量进行复核。 4.3 总公司理赔事业部及省级分公司理赔事业部负责对小额人伤案件快速处理作业规范进行指导和监督。 5 内容 5.1 95518调度环节 5.1.1 95518统一受理车损人伤案件出险报案工作，提醒客户向公安交警部门报案，对所有涉及人伤报案都必须发起现场查勘任务，同时发起人伤跟踪任务。 5.1.2 对报案时没有提及人伤，查勘员在现场查勘中了解到保险事故涉及人伤，需及时向95518反馈，发起人伤跟踪任务。 5.1.3 确定交强险在我司投保，并对客户报案时就能够判断伤者损伤轻微并有快速处理条件的，向报案人告知小额人伤案件快速处理流程，如事故双方都同意进行快速处理，则及时联系查勘员，并告知案件的承保和报案情况。
车险小额人伤案件处理操作规范 一、目的 明确车险小额人伤案件处理流程，规范各操作环节，推进小额人伤案件调处工作，制定本规程。 二、适用范围 适用分公司****部和从事理赔工作的第三方单位和个人。 三、小额人伤案件调处工作要求 小额人伤案件现场调处由查勘员完成，包括现场查勘和推动小额人伤案件现场调处两项工作内容。 1、接到任务，进行现场查勘 接到电话中心调度的人伤任务后，查勘员前往完成人伤案件的现场查勘。 应先按照车物损案件的工作要求完成各项查勘动作，然后完成与人伤有关的查勘工作。 对于保留现场的人伤案件，查勘人员必须拍摄事故现场照片或事故车辆照片，标明事故车接触受伤人员的部位，必要时制作现场草图。 在查勘环节区分人伤损失在3000元以下的小额人伤任务，并推动小额人伤案件现场调处的实施。 2、推动小额人伤案件现场调处 小额人伤案件现场调处是以查勘员作为人伤调解员，由查勘员完成包括咨询、沟通、调查、单证收集、陪同调处（调解）等
原由多个岗位完成的工作，确保小额人伤案件责任到人、跟进到位，确保理赔工作和****工作到位的服务机制。 查勘后，确认案件在我司投保交强险且属于案情简单、属于保险责任、涉及人员损失且人伤损失不大的案件，优先推动小额人伤案件现场调处。 人伤损失确定在3000元以下的案件，应尽量推动小额人伤案件现场调处，如有疑难，查勘员应就个案与分公司人伤复核岗人员沟通。 3、在查勘现场推行小额人伤案件现场调处遵循以下细则。 不断推动深入细化小额人伤案件现场调处，提升客户服务感受。但并不要求每一案件必须落实每一项特色服务，更不得因注重服务忽视风险防控。 首先，询问伤情及确定是否就诊：确认伤者思维清晰，询问伤者姓名、年龄，是否存在特殊时期情况（是否为孕育时期）及准确受伤部位。观察伤者受伤部有无畸形、局部有无明显肿胀与瘀斑，存在以上情况禁止移动伤者。未发现畸形、肿胀或瘀斑的，结合伤者描述和伤处情况判断是否属于软组织擦伤、软组织挫伤、肢体皮肤挫裂伤。 按照小额人伤案件现场调处的服务要求，伤者伤及头部和脊柱的，首先查看头部是否对称，不能进行大幅度运动，出现呕吐、头晕等症状及时拨打120急救电话。 伤者受伤部位为腹部，直接拨打120急救电话，避免内脏出
保险事故调查询问笔录 询问时间：年月日时分至日时分询问地点： 询问人：记录人：工作单位： 被询问人姓名：性别：年龄：职业： 身份证号：联系电话： 工作单位：家庭住址： 您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？ （答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。 （问）：请您详细陈述您本次受伤事故的详细经过？ （答）：年月日时分 （问）：您的户籍情况？ （答）： （问）：您的居住地址？房租租金？ （答）： （问）：您的家庭成员情况？ （答）： （问）：您的被扶养人情况？
（答）： （问）：请问您的工作单位名称？工作单位地址？工作单位负责人电话？（答）： （问）：您的职业？平时主要从事的工作内容？月薪？ （答）： （问）：您有无参加深圳市社会保险？社保卡号？电脑号？ （答）： （问）：您有无购买商业保险？商业保险参保情况？ （答）： （问）：您本次受伤有无获得第三方赔偿？赔偿详细情况？ （答）： （问）：您本次受伤有无获得社会保险赔偿？赔偿详细情况？ （答）： （问）：您本次受伤住院期间？有无手术治疗？医疗费用？ （答）： （问）：您住院期间护理人员姓名？电话？护理人员工作情况？ （答）： （问）：您本次受伤目前恢复情况？有无伤残鉴定？伤残鉴定等级？ （答）： （问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？ （答）： 重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实不符，本人愿意承当相应的法律责任。 被询问人（签字）：签名时间：
做好车险人伤理赔：沟通六步很给力 近几年以来，车险人伤案件无论从案件量和赔付金额上都呈明显上升趋势，同时赔付的难度增加、满意度却在下降，主要原因是人伤案件涉及到的赔付金额高、赔付周期长以及赔付关系复杂，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。 车险人伤案件的理赔工作需要以下六步沟通工作： 第一步沟通：回访客户，提供及时的咨询和有力的支持 被保险人(或驾驶员)在遇到人伤案件后往往比较担心，而且无所适从。接到报案后第一时间对客户的回访往往能够拉近客户与保险公司之间的距离，同时根据客户提供的事故信息，从专业角度出发对客户遇到的疑难问题作出解答并给予积极主动的指导，特别是对可能产生的非保险责任的费用提前作出解释工。 第二步沟通：查勘伤者，了解伤者真实信息的同时缓解其抵触情绪 对伤者的查勘是人伤工作前期介入的关键步骤，此时获取到的伤者的个人相关信息往往是最真实的。但是，伤者及其家属由于受伤之后情绪影响，以及对保险公司存在的误解，往往会对保险公司产生抵触和排斥。
第三步沟通：对话医生，明确伤者诊断并宣传保险原则 由于伤者和客户往往对其伤情仅能作出普通的说明，这就需要人伤查勘人员与医生及时沟通，明确伤者的诊断。由于明确诊断最终都会书写在伤者的病历中，这项工作看似作用不大，其实结合事故经过以及受伤部位及伤情成因，往往可以在早期发现一些假案的存在。同时，现如今许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，对保险公司正常扣减的费用不能接受。 第四步沟通：跟踪指导，长期给予技术指导并配合调解工作 由于治疗周期一般较长，人伤案件的处理时效也较长，往往最终客户与保险公司产生纠纷是常用的理由就是保险公司没有事先告知。这就需要保险公司做好定期的跟踪指导，保持与客户和伤者的沟通顺畅，前期就能介入双方的调解工作，取得双方信任的同时尽早结案。在缩短理赔时效的同时，还能减少伤者方拖延时间导致的理赔标准提高、对工作信息、居住信息造假等情况的发生。长期及时的跟踪指导也能提高客户对服务的满意度，对后期的理赔工作也能起到积极的作用。 第五步沟通：合理审核，减少公司损失的同时最大程度提升客户满意度
各类车险人伤协议调解案件操作要点样本各类车险人伤协议调解案件操作要点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 附件11::各类车险人伤协议调解案件操作要点 一、住院治疗期间人伤调解（一）调解时机和条件满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。 11、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的； 22、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的； 33、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其它疾病，长期住院以伤养病的； 44、、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的； 55、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。 （二）调解操作要点 11、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机；
22、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 33、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料； 44、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。 （三）重点关注内容治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，能够按责任限额提前调解结案。 二、治疗间歇期人伤调解（一）调解时机和条件出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。 11、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的； 22、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，能够预先确定评残等级的； 33、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但能够通过调解协商处理的。 （二）调解操作要点
车险人伤理赔管理的问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司阳增泉 发布时间:2010-10-26 车险是财产保险公司的主要经营险种。据统计，我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。车险理赔管理也是财产保险公司的理赔重点，而在车险赔案中很大一部分是人伤案件。人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多，人伤案件处理的质量往往决定了车险的理赔效率和财产保险公司的经营效益。因此，一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。因此，研究车险人伤理赔管理具有十分重要的理论和现实意义。 一、车险人伤理赔管理的问题 (一)理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 (二)理赔内部管控成本高
一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规尚没有明确；人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确。涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 (三)理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息骗取赔款，“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等。有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医院或医护人员，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、
谈谈车险人伤案件理赔难的原因 车险理赔难，难在人伤，人伤案件因为其自身的一些特点，导致理赔困难。今天小编就和大家聊聊车险人伤案件理赔难有哪些原因：一、车险人伤案件理赔难常见原因：(一)伤者为保险合同的第三方，人伤理赔处理被动无论是交强还是商业第三者责任险，伤、亡者都是保险合同第三方，合同对其不具备约束力。而且，新保险法明确规定，在被保险人怠于赔偿的情况下，三者有权向保险公司索赔。这一前提，决定了车险人伤理赔工作处于被动状态，如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观。(二)我国医疗市场混乱，医疗及相关费用难以把控人伤理赔的相当一部分工作依托于医疗市场，而国内的医疗市场混乱是个不争的事实“过度医疗”、“以药养医”等等形式医疗弊病都会向人伤理赔转嫁，医疗及相关费用难以把控。(三)人伤理赔信息不对称，道德风险高居不下因为人伤理赔是一种责任保险，即对被保险人赔偿道路交通事故后的补偿，伤者具体情况以及由此发生的各项损失保险公司并不知情，社会上各种证明材料的出具也不规范，保险公司作为企业没有强制取证能力，理赔欺诈的成本极小，道德风险高居不下。(四)伤残鉴定市场不规范，结果公平性难以保证目前各地伤残鉴定市场极不规范，而伤残赔偿金级差
巨大，一旦出具伤残鉴定报告后，二次鉴定的难度很大（法院法官不支持等），伤残赔偿金蕴含着巨大的理赔风险。(五)医疗时间过长，过程难以掌控，无法快速处理相当一部分 人伤案件医疗时间过长，伤病预后及将要发生的人伤理赔项目、费用难以掌控，人伤案件无法快速结案，后期服务不能及时跟进的话，客户满意度无法提升。(六)人伤赔偿制度不完善，理赔标准不一道路交通事故人身损害赔偿制度目前 还不够完善，甚至高级人民法院的司法解释还一直在修订当中，各地交通事故人伤赔偿标准不一，判决此类案件司法习惯也是各自为政，对作为经营车险的保险公司而言，增加了人伤理赔处理的难度。(七)保险公司重视不够，管理手段薄弱车险人伤理赔工作近年来才受到各家保险公司的重视， 业界人伤理赔制度还不够完善，管理手段薄弱，人伤理赔客服水平低下，直接导致了人伤理赔困难。 二、车险人伤案件理赔管理中的常见风险点(一)死亡赔偿金、被抚养人生活费给付此两项赔偿金居车险人伤保险金给付 的首位，其风险控制的重要性可想而知。按照司法解释，这两项赔偿金的计算都是以户籍为依据，其风险点在于农村户口按城镇户口标准赔偿。目前全国各地都在大举实施城镇化进程，部分地区己经开始淡化原二元户籍制度，加上农村进城务工人员非常普遍，以及大量农村人员己经进行多种经营、不以务农为主要经济来源等等，按照当地道路交通事故损害
由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。 加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作： 一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先 目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。 为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。 二、发挥人伤查勘跟踪的作用 人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使