胰腺癌的影像诊断及进展(一)
〔关键词〕胰腺癌；影像；诊断；进展胰腺癌(Pancreaticcarcinoma)是胰腺最常见的恶性肿瘤。在所有外分泌恶性肿瘤中约占80%~90%。近10年来胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐增高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位。在我们国家，目前尚无全国性的统计资料。根据上海前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位〔1，2〕。由于胰腺本身解剖位置深在，病变早期的特异症状、体征和肿瘤生长进展快，所以很难早期发现；又由于胰腺癌固有的特性，特别是肿瘤缺乏包膜，浸润性生长，很强的神经趋向性以及肿瘤周围丰富的血管，淋巴和神经丛，使得胰腺癌的恶性程度很高。胰腺癌可发生于头、体、尾或累及整个胰腺，但胰头癌最多，约占60%～70%〔3〕。Beu通过609例尸解统计，胰头癌占59%，体部占18%，尾部占7.5%，弥漫者占15.5%。
临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，特别是CT和MRI。尽管随着影像学检查技术的进步，胰腺癌的发展和术前确诊率都有了很大的提高，但总的预后仍然很差，究其主要原因是症状发现太迟，大约有3/4以上的患者在临床确诊时已出现局部扩散和远处转移，通常确诊后只有5%～25%的胰头癌和不到10%的胰体癌能够得到手术切除，而且术后的复发率也很高，5a生存率在多数国内外资料上仅占1%～4%。因此提高对胰腺癌的认识，早期发现、早期诊断显得尤为重要，影像学的合理选择是诊断的关键。
1X线表现
在胰头肿块较大侵犯十二指肠时，做低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘黏膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，导致局限性肠管狭窄、僵硬，黏膜破坏，钡剂通过受阻，但在胰腺癌早期诊断中，胃肠造影检查常无异常表现。
2CT表现
CT是胰腺疾病最重要的影像学检查手段，具有密度分辨率高和可重复性检查的优点。CT平扫可观察胰腺形态改变，钙化情况和新鲜出血。螺旋CT扫描速度快，动态增强扫描使胰腺和肝脏达到理想的强化，有利于胰腺肿瘤及其肝转移的显示，胰腺小肿瘤应采用螺旋CT三期薄层扫描，胰腺癌于正常胰腺比较血供较少，胰腺有丰富的动脉供血，故在动脉期扫描，肿瘤与正常胰腺实质的密度差最大〔4〕。据报道，在动脉期正常胰腺与肿瘤组织CT值差为(67±19)Hu，而实质期为(39±16)Hu〔5〕。由于在动脉期癌灶与邻近正常组织间密度差增大，因而提高了胰腺形态及小胰腺癌检出率。此外动脉期胰周动脉显示良好，在胰实质期，胰周静脉显示良好。同时胰实质期也处于肝脏的门静脉期，故有利于了解有否肝转移〔6〕。因此，螺旋CT扫描提高了胰腺癌诊断分期和判断手术可切除的可信度。CT血管造影(CTA)，多层螺旋CT在腹部的血管造影取得了较好效果，CTA既可显示动脉，也可显示静脉，对胰周的血管如腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，CTA均能清楚显示其正常形态和异常情况。可利用胰腺增强体积扫描的轴位图像，采用多平面投影体积重建结合最大密度投影后处理，重建出胰周大血管的图像。脾动脉、肝动脉在轴位上显示最好，肠系膜上动脉在矢状位上显示最好，门静脉在稍有旋转的冠状位上显示清楚。CTA可显示这些血管的狭窄，闭塞或被包绕侵犯。
胰腺
一、正常超声表现：
形态：可呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形
大小：正常人胰头厚度小于3cm，体尾部厚度小于2.5cm
内部回声：中等回声，稍高于肝脏，光点细小均匀，回声随年龄增加而增强
胰管呈线状无回声，内径1-2mm
CDFI: 胰腺实质内未见明显彩色血流信号
测量切面：胰腺长轴切面
测量部位：以厚径为准，切线测量法
胰头：在下腔静脉的前方测量，测量一般不包括钩突
胰体：在腹主动脉的前方垂直线进行测量
胰尾：在腹主动脉的左缘或脊柱左缘进行测量
正常值 胰头≤3.0cm
胰体≤ 2.5cm
胰尾≤ 2.5cm
胰头后方为胆总管
胰颈后方为肠系膜上V和脾V合成的门静脉起始处
胰体后方为脾V，脾V后方为肠系膜上A和腹主A
二、急性胰腺炎
（一）急性水肿型胰腺炎
超声表现：早期声像图可正常
典型表现：
1、形态：轻至中度肿大，多呈弥漫性肿大，似粗大的腊肠样，胰头厚>3cm，胰体厚>2.5cm，胰腺边缘光滑、清晰。
2、内部回声：均质低回声（慢性胰腺炎急性发作表现为不均质）
3、胰周：可有少量积液
（二）急性出血坏死性胰腺炎
1、形态、大小：弥漫性肿大明显，前后径可达5cm；边缘不规则，边界不清；
2、内部回声：强弱不等伴有暗区，少数呈密集不均质高回声，主胰管扩张；
3、周围结构：
（1）肠系膜上A，脾V受压移位，轮廓模糊不清
（2）可形成胰腺假性囊肿或脓肿
（3）多数伴有少量腹水，少数并发少量胸水；躲在左侧胸腔
（4）极少数可合并胰腺假性动脉瘤
（5）压迫胆总管，引起肝外胆道梗阻
（6）可继发脾静脉周围炎
（7）常并发肠麻痹
三、慢性胰腺炎
1. 胰腺大小形态的变化
胰腺正常大小、肿大或萎缩，胰腺形态常不规则，边缘不清，与周围组织分界模糊。部分患者胰腺形态可无变化。
2. 胰腺实质回声变化
慢性胰腺炎由于胰腺纤维化而引起胰腺实质回声增强、增粗、回声不均匀。胰腺实质内钙质沉着可引起胰腺钙化或结石。
肝、胆、胰、脾影像学
第一部分 影像检查技术及正常、异常影像表现
（一）X线
1、X线摄影（平片）：作用有限。
①显示器官大致轮廓：如在肠气及肝周脂肪对比下显示肝脏轮廓。
②显示阳性结石、钙化灶：胆系阳性结石，慢性炎症钙化（胆囊壁钙化、胰腺钙化），寄生虫钙化，肿瘤钙化等。
③显示气体异常分布：胆道积气（感染、胆瘘），肝周脓肿气腔。
2、胃肠道造影：
作用：间接显示肝、胆、胰、脾病变。
胃、十二指肠受压：肝或胰腺占位性病变。
食管胃底静脉曲张：肝硬化。
3、胆、胰管造影：
（1）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
造影方法：透视引导经体表穿刺入肝内胆管并注入造影剂显示胆道系统。
适应症：胆道梗阻性疾病。
（2）经内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）
造影方法：十二指肠内窥镜引导向胆胰管开口插管并注入造影剂,可显示胆管及胰管。
适应症：①胆道梗阻性疾病；②胰腺疾病。
（3）术后经引流管胆系造影（T管造影）
目的：①观察胆总管下端开口或胆管肠管吻合口是否通畅；②胆管内有无残余结石。
（4）胆管造影正常表现：
肝内胆管呈树枝状，汇合成左、右肝管，再汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管（管径6-8mm），胆囊大小、形态变异较大。
（5）胆系造影基本病变影像表现：
①充盈缺损：大部分为结石，极少数为肿瘤。
②狭窄：良性狭窄——胆管炎； 恶性狭窄——胆管癌
③扩张：梗阻以上扩张——结石、炎症、肿瘤；
非梗阻性扩张——胆囊切除后、先天性胆管囊肿。
4、血管造影
腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、胰十二指肠动脉造影。
目的：①肝、胰、脾肿瘤的定位定性诊断；②引导对恶性肿瘤进行栓塞治疗、灌注性化疗。
（二）CT
1、适应症：
肝脏疾病：肿瘤及肿瘤样病变，感染，肝硬化，脂肪肝，肝外伤等。
胆系疾病：胆道梗阻（结石、肿瘤、炎性狭窄），胆囊炎，胆囊肿瘤，胆道先天性畸形等。
胰腺疾病：肿瘤，胰腺炎，外伤等。
脾脏疾病：肿瘤，感染，脾增大，外伤等。
腹部超声检查报告分析
腹部超声检查是一种常见的无创性检查方法，通过超声波的反射原理，对腹部器官和组织进行影像显示。本文根据腹部超声检查报告的结果，对其中的不同部位进行分析和解读。
一、肝脏
根据超声检查结果显示，患者的肝脏大小正常，轮廓清晰，无异常包块和结节。肝实质回声均匀，肝内血流信号正常。这些结果表明患者的肝脏结构和功能良好。
二、胆囊与胆管系统
超声检查显示患者的胆囊形态正常，壁厚度正常，无胆囊结石或积水现象。胆囊直径和容积处于正常范围。胆总管和胆囊管未见异常扩张或阻塞。综上所述，胆囊及胆管系统均未见异常。
三、胰腺
根据超声检查结果显示，患者的胰腺大小、形态和边界正常，没有异常回声，胰管未见明显扩张。胰腺内部无占位性病变和结石。这些结果表明胰腺形态和结构处于正常范围内。
四、脾脏
超声检查显示患者的脾脏大小正常，被包膜完整覆盖并与周围组织相连。脾实质回声均匀，无明显异常回声。这些结果表明脾脏形态和结构正常。 五、肾脏与输尿管
根据超声检查结果显示，患者的左肾和右肾大小、形态和边界正常。肾实质回声均匀，肾窦结构清晰。肾盂、输尿管未见明显扩张。这些结果表明肾脏和输尿管形态、结构正常。
六、腹腔
超声检查显示患者的腹腔内未见明显异常液体积聚，腹腔内器官及结构位置正常。未见明显包块和肿块。这些结果表明患者的腹腔结构未见异常。
综上所述，该患者的腹部超声检查结果显示，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管以及腹腔各器官和结构形态、结构均未见明显异常。超声检查结果可作为临床诊断和治疗的重要参考，但需结合临床症状和其他检查结果综合分析判断。
请注意，本报告仅根据超声检查结果进行分析，具体诊断结果和治疗方案需要结合临床医生的判断和进一步检查。
