脾及胰腺

腑脏名词解释腑脏，指的是人体腹腔内的器官，主要包括肝脏、胆囊、胰腺、胃、小肠、大肠、脾、肾、膀胱等。

这些器官都起着重要的生理功能，维持着人体正常的代谢活动和内环境的稳定。

1. 肝脏：肝脏是人体最大的腑脏器官，位于腹腔的右上部。

肝脏具有多种功能，包括代谢、分解毒素、合成胆汁、储存维生素和矿物质等。

此外，肝脏还参与消化和能量调节过程。

2. 胆囊：胆囊位于肝脏下方，主要功能是储存和集中胆汁。

当食物进入小肠时，胆囊会通过胆囊管将储存的胆汁释放到消化道中，协助消化脂肪。

胆囊也可以调节胆汁的分泌量和浓度。

3. 胰腺：胰腺是位于胃后方的一个腺体，具有内分泌和外分泌功能。

胰腺内分泌部分产生胰岛素和胰高血糖素，参与血糖的调节；胰腺外分泌部分分泌多种消化酶，如胰蛋白酶、胰脂肪酶和胰淀粉酶，帮助消化蛋白质、脂肪和碳水化合物。

4. 胃：胃位于腹部的上中部，是消化系统的一个重要器官。

胃是一个扁平的袋状结构，具有分泌胃酸、胃蛋白酶和其他消化酶的功能，帮助消化食物。

此外，胃还起到储存食物和调节胃肠运动的作用。

5. 小肠：小肠是消化系统的一个长管状器官，位于胃和大肠之间。

小肠具有吸收和消化食物的功能。

它分为十二指肠、空肠和回肠三部分。

十二指肠是最短的部分，主要起到接收胃中食物和胆汁、胰液的作用；空肠是消化和吸收的主要部位，吸收营养物质；回肠是最长的部分，起到进一步消化和吸收的作用。

6. 大肠：大肠是小肠之后的一段消化道，起到吸收水分、电解质和维生素K的作用，同时储存和排出粪便。

大肠主要分为盲肠、结肠和直肠等几个部分。

7. 脾：脾是位于胃的左上方的一个器官，属于淋巴系统的一部分。

脾脏参与免疫和造血过程，同时还有储存血液、分解老旧红血细胞和细菌的作用。

8. 肾：肾位于腹膜腔内，肾脏主要负责排除代谢产物、调节电解质和水分平衡，维持体内的内环境稳定。

此外，肾还参与调节血压和产生一种称为肾素的激素。

9. 膀胱：膀胱是一个储存尿液的器官，位于腹腔底部。

从脾与胰腺关系思考“甘味药”治疗糖尿病发布时间：2021-09-02T10:35:05.330Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年2期作者：袁志健[导读] 关于脾脏,从功能上中西医都有不同的理解,袁志健1.成都中医药大学,四川成都,6100752.成都中医药大学附属医院,四川成都,610075摘要:关于脾脏,从功能上中西医都有不同的理解,且西医认为脾脏与胰腺的关联性不大;在治疗糖尿病中,中西医对此也有不同的见解。

但是通过查阅经典,可以发现脾脏与胰腺之间是存在关系的,且在治疗糖尿病时亦是存在关联的。

在本文,我们将从探讨两者之间的关系,然后分析甘味药在治疗糖尿病中的意义,且为何不会使患者出现血糖升高。

关键词:脾脏;胰脏;消渴;糖尿病;甘味药;脾脏在传统中医理论里占有很重要的位置,有主运化,主升清,主统血的生理功能;与胃相表里。

"脾主运化,胃主受纳",两者协调完成对饮食的消化、化生,然后输布水谷精微;所以脾胃又有"后天之本"、"仓廪之本"、"气血生化之源"的名称。

一.脾的生理功能1.中医脾的生理功能。

(1)主运化水谷脾主运化指运化水谷与运化水液;水谷进入人体,经胃的受纳腐熟的初步消化,后经小肠。

此将食物转化为水谷精微、布散全身,发挥滋养作用，此皆为脾的气化作用。

(2)主运化水液水谷精微在转输时,其中液体也会因脾气而化为津液,转输至肺脏,继而经肺的宣发肃降输布全身,外达肌腠皮毛,内润五脏六腑;多余的水液会转输至肺肾,经肺肾的气化作用,化为汗尿,排出体外[1]。

(3)脾主升清升清指升输精微和升举内脏,脾气的运动特点一上升为主,脾的升清与胃的降浊是相对而言的,两者相互作用,相反相成。

脾气的升动转输作用,将脾胃运化的水谷精微上输心肺,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。

而脾气也因为主升,脾胃同居中焦,所以能维持内脏位置的相对稳定。

给胰腺在中医⾥找个“家”胰腺，在⼈体位于腹上区和左季肋区，胃和腹膜后⾯约平第⼀腰椎椎体处，横卧于腹壁后，为⼀条条状腺体。

长约14—18厘⽶，重65—75克。

是⼈体的重要组织器官之⼀，有着不可取代的⽣理功能和⽣理特性，它的⽣理作⽤和病理变化都与⼈体的⽣命健康息息相关。

现在医学认为，胰腺是⼈体的重要消化腺之⼀，分为外分泌腺和内分泌腺两⼤部分。

外分泌腺主要由腺泡和腺管组成，由腺泡分泌胰液（各种消化酶），通过腺管排⼊到⼗⼆指肠，主要参于消化蛋⽩质、脂肪、糖。

内分泌腺主要由胰岛组成，其主要功能是分泌胰岛素、胰⾼⾎糖素等，以调节⼈体的糖代谢。

中医学对胰腺的认识，是将其通过类象及功能特点等系统的划分在某⼀个系统功能中。

清代医家王清任《医林改错》⼀书，较为准确的描述了胰腺的位置、形态、功能等。

即便这样，中医学对于胰腺的认识还是⼀个很模糊的概念，对于胰腺在中医的五⼤系统功能中的归属问题，仍然是⼀个疑问，⼀个争议。

当今中医学界，就这个问题，争议颇多，总结起来有以下⼏种说法：⼀，胰腺归属于三焦的范畴；⽀持这种说法的⼈，多是从脏腑经络的⾓度去考虑，认为⾜太阳膀胱经上的三焦俞所对应的位置就是胰腺，⽽且认为三焦经的部位在膈下的脏腑除胰腺外都有归属，故此胰腺当归属于三焦。

⼆，胰腺归属于脾的范畴；⽬前⽀持这种说法的较多，因为⽆论从胰腺的⽣理功能和解剖位置上讲都与脾系统密不可分。

三，胰腺归属于肝系，这种提法⽬前甚少，但从胰腺⽣理功能的⽣理功能、病理变化、解剖位置及五⾏类象上都密不可分。

究竟胰腺这个名不见经传的脏腑在中医⾥应当归属于哪个系统？咱们还得回到中医认识脏腑的观念上出发来认识。

中医学认识脏腑是以解剖形态为基础，基于解剖⽽⼜⾼于解剖的，重视功能⽽⼜强调⽐类取象的⿊匣理论，区别于西医的⽩匣理论，更强调⽣命活体的“象”，通过类⽐、意象的思维加以概括，例如⽊性曲直，肝归属于⽊系，故功能上能主升发、向上等。

因此，胰腺在中医的归属问题，也必须遵守这⼀原则。

胰腺一、正常超声表现：形态：可呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形大小：正常人胰头厚度小于3cm，体尾部厚度小于2.5cm内部回声：中等回声，稍高于肝脏，光点细小均匀，回声随年龄增加而增强胰管呈线状无回声，内径1-2mmCDFI: 胰腺实质内未见明显彩色血流信号测量切面：胰腺长轴切面测量部位：以厚径为准，切线测量法胰头：在下腔静脉的前方测量，测量一般不包括钩突胰体：在腹主动脉的前方垂直线进行测量胰尾：在腹主动脉的左缘或脊柱左缘进行测量正常值胰头≤3.0cm胰体≤2.5cm胰尾≤2.5cm胰头后方为胆总管胰颈后方为肠系膜上V和脾V合成的门静脉起始处胰体后方为脾V，脾V后方为肠系膜上A和腹主A二、急性胰腺炎（一）急性水肿型胰腺炎超声表现：早期声像图可正常典型表现：1、形态：轻至中度肿大，多呈弥漫性肿大，似粗大的腊肠样，胰头厚>3cm，胰体厚>2.5cm，胰腺边缘光滑、清晰。

2、内部回声：均质低回声（慢性胰腺炎急性发作表现为不均质）3、胰周：可有少量积液（二）急性出血坏死性胰腺炎1、形态、大小：弥漫性肿大明显，前后径可达5cm；边缘不规则，边界不清；2、内部回声：强弱不等伴有暗区，少数呈密集不均质高回声，主胰管扩张；3、周围结构：（1）肠系膜上A，脾V受压移位，轮廓模糊不清（2）可形成胰腺假性囊肿或脓肿（3）多数伴有少量腹水，少数并发少量胸水；躲在左侧胸腔（4）极少数可合并胰腺假性动脉瘤（5）压迫胆总管，引起肝外胆道梗阻（6）可继发脾静脉周围炎（7）常并发肠麻痹三、慢性胰腺炎1. 胰腺大小形态的变化胰腺正常大小、肿大或萎缩，胰腺形态常不规则，边缘不清，与周围组织分界模糊。

部分患者胰腺形态可无变化。

2. 胰腺实质回声变化慢性胰腺炎由于胰腺纤维化而引起胰腺实质回声增强、增粗、回声不均匀。

胰腺实质内钙质沉着可引起胰腺钙化或结石。

3. 胰管变化主胰管不规则扩张，粗细不均，可呈囊状、结节状，管壁不光滑，管腔内可伴有结石。

㊃争鸣㊃基金项目:北京市科学技术委员会首都临床诊疗技术研究及示范应用专项(Z191100006619022);中国中医科学院科技创新工程肿瘤学重大攻关项目(CI2021A01805)作者单位:100053　北京,中国中医科学院广安门医院[张传龙(博士研究生)㊁李奕(硕士研究生)㊁张曦元(硕士研究生)㊁王擎擎㊁花宝金],国际医疗部(庞博)作者简介:张传龙(1994-),2021级在读博士研究生㊂研究方向:中医药防治肿瘤及名老中医学术经验传承方法学研究㊂E⁃mail:zcl163yxzh@通信作者:庞博(1983-),博士,主任医师,博士生导师㊂研究方向:中医药防治肿瘤及名老中医学术经验传承方法学研究㊂E⁃mail:drpangbo@基于 脾不及”病机探析胰腺癌免疫治疗抵抗的中医治疗张传龙　李奕　张曦元　王擎擎　庞博　花宝金【摘要】　免疫治疗为恶性肿瘤患者带来了新希望,然而,免疫治疗在胰腺癌治疗中的作用较为局限㊂中医药在干预治疗抵抗中发挥着重要作用,值得进一步探讨㊂中医认为胰腺归属于五脏中 脾”的范畴,胰腺癌免疫治疗抵抗的关键机制为免疫激活不足和免疫过度抑制,与中医 脾不及”理论高度契合㊂笔者认为 脾不及”实为脾功能不及,其内涵既包括脾实,又包括脾虚,更能体现胰腺癌免疫治疗抵抗的中医内涵㊂脾功能不及体现为脾运化不及与脾升降不及,免疫激活不足和免疫过度抑制与之密切相关㊂在治疗方面,笔者提出泻脾实㊁补脾虚以求脾和㊁脾平的策略,以此应对胰腺癌免疫治疗抵抗的发生,以期为后期研究中医药联合免疫治疗胰腺癌提供理论基础,为胰腺癌防治提供新思路㊂【关键词】　胰腺癌;　脾不及;　免疫治疗;　治疗抵抗;　应对策略【中图分类号】　R259　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.04.020 胰腺癌是高度致命的恶性肿瘤之一,占所有癌症死亡人数的4.7%[1]㊂免疫治疗为恶性肿瘤的治疗带来新的机遇,与其他实体瘤不同的是,胰腺癌在免疫检查点抑制剂治疗中表现出极强的抵抗力㊂尽管最新的ASCO 指南支持使用pembrolizumab 作为微卫星高度不稳定/错配修复缺陷肿瘤患者的二线治疗[2],但仅不超过2%的晚期胰腺癌有错配修复缺陷[3⁃5]㊂微卫星高度不稳定或肿瘤突变负荷高的胰腺癌患者在所有胰腺癌患者中所占的比率不足1%[6]㊂胰腺癌对免疫治疗抵抗极大地限制了它的应用㊂西医学对此提出了联合疗法㊁T 细胞激活疫苗及溶瘤免疫疗法等多种应对胰腺癌免疫治疗抵抗的方法[7]㊂免疫检查点阻断疗法的基本原理之一是基于免疫细胞T 细胞的激活机制,与肿瘤微环境具有极强的潜在关联㊂近年来,肿瘤微环境作为胰腺癌免疫治疗抵抗的关键靶点,备受关注,中医药对于肿瘤微环境的调节作用被广泛认同㊂胰腺癌在临床免疫治疗方案中屡屡失败的机理包括免疫激活不足和免疫过度抑制两大方面,这与中医 不及”理论相符合㊂中医认为胰腺归属于五脏中脾”的范畴[8],笔者基于中医理论与现代研究,提出胰腺癌免疫治疗抵抗的中医内涵或为 脾不及”,并据此探讨应对策略㊂1摇 脾不及”内涵发微‘素问㊃六节藏象论篇“曰: 至而不至,此谓不及㊂”张景岳在‘类经“中解释为 至而不至,谓时已至而气不至”,故 不及”是应至而未至的一种结果㊂‘素问㊃玉机真脏论篇“首次提及 脾不及”: 夫子言脾为孤脏 太过,则令人四肢不举;其不及,则令人九窍不通,名曰重强㊂”此处将 脾不及”作为一种病因,明示了 脾不及”则会造成 九窍不通”的结果㊂‘类经㊃脏脉病有太过不及“云 不及病在中,故令人九窍不通,以脾气弱则四脏皆弱而气不行也”,更是明言脾气弱即为 不及”,但指出了 气不行”为 九窍不通”之机㊂然而在临床上,脾气弱的患者常出现腹泻㊁出血等 窍通”的临床症状㊂因此,笔者认为 脾不及”,并非仅代表为脾气弱,还涵盖脾气乖乱㊂‘素问㊃生气通天论篇“云: 阳者,卫外而为固也阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通㊂”可见 九窍不通”的原因为 阳”卫外功能受损而固护异常, 脾为之卫”,五脏之气皆因固护异常而乖乱㊂李杲在‘脾胃论㊃大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论“中云: 予应之曰:‘玉机真脏论“云:脾不及,令人九窍不通,谓脾为死阴,受胃之阳气,能上升水谷之气于肺,上充皮毛,散入四脏;今脾无所禀,不能行气于脏腑,故有此证,此则脾虚九窍不通之谓也㊂”可见李杲指出 脾不及”为脾功能减退,脾无所禀而不能行气,其所言 脾虚”是广义的脾虚㊂至此, 脾不及”内涵得到了完善,脾气弱仅为 不及”之虚,气乖乱为 不及”之实,二者共同结合才为 脾不及”的内涵,即 脾不及”实为脾功能不及㊂2 脾不及”或为胰腺癌免疫治疗抵抗的核心病机研究表明,胰腺癌特殊的肿瘤微环境体现在纤维间质致密坚固㊁结缔组织增生以及大量具有广泛免疫抑制功能的细胞浸润,这最终都导致了T细胞浸润与活化不足,是其免疫治疗抵抗的关键原因,胰腺癌因此被称作 冷肿瘤”[9⁃10]㊂从中医角度而言,肿瘤微环境是机体正气搏结癌毒所形成的护场[11]㊂具有 正性”的免疫细胞,属于中医 正气”的范畴,其浸润与活化的不足直接导致了胰腺癌护场不足㊂2.1　胰腺疾病多责于脾胰腺归属于中医脾脏这一认知逐步成为共识㊂中医认为胰腺具有脾的部分生理功能,于藏象而言,当归属于脾,胰腺疾病多责于脾[12⁃13]㊂脾功能的减退即 脾不及”的临床表现与胰腺癌患者临床表现趋于一致㊂脾者土也,如‘素问㊃五常政大论篇“提出土不及则曰 卑监” 其病留满痞塞”㊂此外,‘素问㊃六节藏象论篇“曰: 不及 则所胜妄行,而所生受病,所不胜薄之也㊂”土不及则可见火受病㊂火对应的藏象为心,‘素问㊃灵兰秘典论篇“言: 心者,君主之官也,神明出焉 主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤㊂”因此, 脾不及”会造成 主不明”,这解释了胰腺癌为何较其他实体瘤而言更加不敏感㊂胰腺癌在发生早期,患者通常不能察觉,一旦出现临床症状,往往已处于疾病晚期㊂ 脾不及”所致本虚标实的病机特点恰合胰腺癌肿瘤微环境的特殊性㊂现代中医认为脾虚是肿瘤微环境形成的基础[14],而实邪胶结内阻是癌毒形成的关键[15]㊂因此, 脾不及”或许更能体现胰腺癌免疫治疗抵抗的中医内涵㊂ 脾不及”表现为脾运化㊁升降功能的综合性减退,既能体现免疫过度抑制的虚与实,又能体现免疫激活不足的虚与实㊂2.2　胰腺癌免疫治疗抵抗系由脾运化不及与脾升降不及所致2.2.1　免疫激活不足与脾运化不及相关　现代研究表明,胰腺癌微环境中因为存在大量癌相关成纤维细胞表达,强健的纤维炎症间质压迫血管,使胰腺肿瘤极度缺氧,无法激活机体的免疫机制[16]㊂胰腺癌是低突变负荷或低新抗原表达的肿瘤,免疫原性极弱,不能诱导效应T细胞的活化[17]㊂这便是中医所认为的 正气”不足,而中土 脾”作为一身正气之根本,其功能正常行使极为关键㊂‘素问㊃厥论篇“曰: 脾主为胃行其津液者也㊂”津液代谢的异常亦主要责之于脾㊂胰液作为消化能力最全面的消化液,恰与脾脏把饮食物转化成人体必需的精微,并将其吸收㊁转输到全身,滋养各脏腑的运化作用相似[18]㊂胰腺的内㊁外分泌功能与中医 脾主运化”功能相统一,恰合‘灵枢㊃九针论“中 脾主涎”的记载㊂脾运化不及则导致津液化源不足,脾气散精的作用受到限制,进而表现为能量代谢异常与乏氧,则致使胰腺癌表现为较低的免疫原型,无力活化有效的免疫细胞㊂脾运化不及致津液不归正化而易化生湿浊,湿浊具有缠绵黏滞的特性,类似于胰腺癌肿瘤微环境中纤维间质和结缔组织构成的瘤内浸润屏障[19],阻碍T细胞的浸润和活化,免疫激活不足又加重脾运化不及,形成恶性循环㊂与此相反,癌相关成纤维细胞表达较少时,胰腺癌对免疫疗法的反应明显更好[20]㊂此外,‘灵枢㊃水胀“言 寒气客肠外,与卫气相搏,气不得营,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉乃生”,指出癖著㊁息肉生的根本原因乃卫气得不到 营”㊂ 营”的化生依赖于脾的运化,脾运化不及则 正气”不足,不仅导致了因免疫活化不足的治疗抵抗,亦可加速胰腺癌本体的发展㊂2.2.2　免疫过度抑制与脾升降不及相关　胰腺癌的肿瘤微环境中由于大量髓源性抑制细胞等具有广泛免疫抑制作用的细胞的浸润,而呈现出免疫过度抑制状态[21]㊂‘灵枢㊃师传“云: 脾者,主为卫㊂”‘灵枢㊃五癃津液别“言: 脾为之卫㊂”卫者,实为气之别名㊂脾主升,为一身气机运转之枢纽, 脾升降不及”则脏腑之护卫也衰㊂从临床来看,脾的防卫功能与人体免疫功能有很多相似之处,西医学所言免疫防线发挥着与脾相似的护卫作用㊂现代研究表明,脾虚患者常表现出机体的免疫抑制状态和炎症状态[22]㊂然而,大量免疫抑制细胞和成纤维细胞的聚集明示免疫过度抑制并非单纯的脾虚,因为胰腺癌在临床中还表现出湿热胶结等 脾实”的症状㊂实乃因脾升降不及而出现的 至者未至”,无需至者却至㊂脾之气贵乎升通,脾虚则脾气升降不及,进而出现周身气机升降乖戾㊂脾升降不及气机受到阻滞,阻碍T淋巴细胞进入肿瘤并限制免疫治疗药物的传输,进而发生治疗抵抗[23]㊂胰腺癌在发病过程多有湿热表现[12],乃升降不及化热与运化不及生湿,二者胶结所致㊂中医将湿热胶结形容为 如油入面”,可见其缠绵难祛,日久则聚而成毒,促进胰腺癌的发生发展㊂现代中医认为,湿热之邪的临床表现与西医学炎症的 红㊁肿㊁热㊁痛”等症状不谋而合[24],胰腺癌通过靶向巨噬细胞等炎症细胞来重新编程肿瘤微环境,促进免疫逃逸,从而表现为免疫治疗抵抗[25]㊂3　应对胰腺癌免疫治疗抵抗以脾和㊁脾平为期基于 脾不及”既表现出气虚㊁阳虚㊁阴虚的脾虚之象,又表现出气郁㊁痰湿㊁热毒的脾实之象的这一与胰腺癌免疫治疗抵抗机制高度契合的病机特点,笔者提出应对该病当以 调脾”为要㊂‘素问㊃至真要大论篇“载: 至而和则平㊂”因此针对 脾不及”病机的 调脾”治法要以脾和㊁脾平为期㊂该篇又指出 谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”,指导临床中应分清标本虚实,甄别正确时机,分以不同的治法:在标在实则理脾气㊁祛脾湿㊁清脾热以泻脾实,在本在虚则益脾气㊁温脾阳㊁滋脾阴以补脾虚,从而改善胰腺癌肿瘤微环境,进而达到减缓或消除免疫治疗抵抗的目的㊂3.1　理脾气㊁运脾湿㊁清脾热以泻脾实气郁㊁痰湿㊁热毒等病理产物的产生阻碍了脾土运化与升降职责的恢复,胰腺癌免疫治疗抵抗的解除建立在上述病理产物清除的基础上,对应的治法为理脾气㊁运脾湿和清脾热㊂‘奉时旨要㊃诸郁“中言: 气不可以郁也 正以气为之用,无所不至,一有不调则气郁矣㊂”因此,恢复气机的升降功能极为重要,气机通畅是使胰腺癌特殊肿瘤微环境正常化的关键之一㊂金才杰通过动物实验证实大陷柴汤(大陷胸汤和大柴胡汤合方)能够缓解大鼠胰腺的损伤[26]㊂辛苦配伍法能够调节气机升降,临证中可以选用柴胡㊁枳实㊁陈皮㊁青皮㊁木香等药物㊂‘黄帝内经太素㊃脏腑气液“曰: 中央生湿,湿生于脾,以其脾感,故恶湿也㊂”脾土虽性湿,却喜燥恶湿㊂脾运化不及可生湿,又因湿之过盛而加重不及,且痰湿易阻滞气机㊂甘淡苦温配伍法能利水燥湿健脾,药物可选用茯苓㊁泽泻㊁薏苡仁㊁苍术等㊂陈联誉通过实验证实清热化湿中药可以抑制胰腺癌肿瘤微环境中肿瘤相关成纤维细胞的增殖[19]㊂气郁与湿郁久则生热,尤在泾在‘金匮要略心典“中曰: 痞坚之处,必有伏阳㊂”脾的调平亦应兼清脾热㊂西医学所言 炎症”与中医所言 热”关系密切[27]㊂现代研究表明,白介素6可以促进免疫抑制和胰腺癌进展,免疫检查点抑制剂与白介素6抑制剂协同应用,可明显提高胰腺癌小鼠模型的总生存率[3]㊂口服抗生素靶向微生物群可以逆转髓系细胞介导的获得性免疫抑制,并能提高胰腺癌免疫治疗的疗效[28]㊂清脾热临证可以选用黄连㊁栀子㊁大黄㊁白花蛇舌草㊁半枝莲㊁蛇六谷等药物㊂3.2　益脾气㊁温脾阳㊁滋脾阴以补脾虚脾虚与物质能量代谢与免疫抑制状态密切相关,脾虚主要体现在气㊁阳㊁阴三方面的虚,对应益脾气㊁温脾阳㊁滋脾阴三大治法㊂‘素问㊃宝命全形论篇“云 天地合气,命之曰人”,可见气之重要性㊂脾气足则不郁,脾气足则湿不生且自化㊂扶助中焦脾气则卫气自强,利于人体免疫机制的激活,是代谢正常化和肿瘤微环境正常化的关键,亦是解除免疫抑制的关键[29]㊂补脾中药具有升高CD3+㊁CD4+㊁CD4+/CD8+㊁NK细胞的作用,进而增强免疫功能[30⁃31]㊂益脾气临床可选用黄芪㊁人参㊁甘草㊁白术㊁山药等药物㊂‘四圣心源㊃精华滋生“云: 脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨㊂”脾阳与脾气充足是脾运化与升降正常的保障㊂现代研究表明,益气温阳护卫法可有效改善Thl7/Treg失衡[32],调节身体免疫功能㊂温脾阳可选用干姜㊁高良姜㊁生姜㊁吴茱萸㊁肉豆蔻等药物㊂‘神农本草经疏“中言: 若脾虚,渐成腹胀,夜剧昼静,病属于阴,当补脾阴㊂”脾病日久易损其阴体,或因津液不归正化导致脾阴不足,或如李杲所主脾伤之时,易生 阴火”,火耗阴液,亦出现脾阴的不足㊂张锡纯在‘医学衷中参西录“中指出: 治阴症者,当以滋脾阴为主㊂脾阴足,自然灌溉诸脏腑也㊂”因此,机体表现为阴症时应重点关注脾阴,顾护脾阴㊂‘慎柔五书“[33]曰: 微甘养脾阴㊂”张惠子等[34]通过实验研究证实加味乌梅丸可以改善荷胰腺癌小鼠恶病质状态㊂滋脾阴临证可选白芍㊁五味子㊁乌梅㊁沙参㊁麦冬㊁石斛等药物㊂4　小结与展望免疫治疗在胰腺癌中具有光明的应用前景,多项研究在进行中,问题的关键在于胰腺癌微环境的改善㊂本文指出 脾不及”或为胰腺癌免疫治疗抵抗的中医本质,这不仅与胰腺癌免疫治疗抵抗的机制高度契合,亦符合中医 积聚日久,法从中治”的原则㊂笔者提出 以脾平为期”的诊疗应对策略,具化为益脾气㊁温脾阳㊁滋脾阴以补脾虚,理脾气㊁祛脾湿㊁清脾热以泻脾实的治疗原则与方法,临床灵活应用以改善胰腺癌免疫治疗抵抗的现状㊂本文为后期胰腺癌中医药联合免疫治疗的中西医结合诊疗研究提供了理论基础和新的思路,胰腺癌免疫治疗在与中医药结合下有望得到广泛运用㊂参考文献[1]　Sung H,Ferlay J,Siegel R L,et al.Global cancer statistics2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for36cancers in185countries[J].CA Cancer J Clin,2021,71(3):209⁃249.[2]　Sohal D P S,Kennedy E B,Cinar P,et al.Metastatic pancreaticcancer:ASCO fuideline update[J].J Clin Oncol,2020,38(27):JCO.20.01364.[3]　O’Reilly E M,Oh D Y,Dhani N,et al.Durvalumab with orwithout tremelimumab for patients with metastatic pancreaticductal adenocarcinoma:A phase2randomized clinical trial[J].JAMA Oncol,2019,5(10):1431⁃1438.[4]　Le D T,Durham J N,Smith K N,et al.Mismatch repairdeficiency predicts response of solid tumors to PD⁃1blockade[J].Science,2017,357(6349):409⁃413.[5]　Middha S,Zhang L,Nafa K,et al.Reliable pan⁃cancermicrosatellite instability assessment by using targeted next⁃generation sequencing data[J].JCO Precis Oncol,2017:PO.17.00084.[6]　Knudsen E S,Vail P,Balaji U,et al.Stratification of pancreaticductal adenocarcinoma:Combinatorial genetic,stromal,and im⁃munologic markers[J].Clin Cancer Res,2017,23(15):4429⁃4440.[7]　Tan E,El⁃Rayes B.Pancreatic cancer and immunotherapy:Resistance mechanisms and proposed solutions[J].J GastrointestCancer,2019,50(1):1⁃8.[8]　蒋里,简婕,王世东,等.胰腺疾病中医病名考辨[J].北京中医药,2020,39(8):777⁃781.[9]　Rojas L A,Balachandran V P.Scaling the immune incline inPDAC[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2021,18(7):453⁃454.[10]　Hosein A N,Brekken R A,Maitra A.Pancreatic cancer stroma:an update on therapeutic targeting strategies[J].Nat RevGastroenterol Hepatol,2020,17(8):487⁃505.[11]　王桂彬,姜晓晨,刘福栋,等.疮疡理论在肿瘤治疗中的应用探讨[J].中医杂志,2021,62(15):1294⁃1298. [12]　韩尽斌,曹振东,刘巧丽,等.从 胰属脾”谈胰腺癌的病机要素[J].中华中医药学刊,2018,36(9):2086⁃2088. [13]　潘芳,姜晓晨,刘福栋,等.胰腺藏象刍议[J].北京中医药,2020,39(8):782⁃784.[14]　韩钦芮,符秀琼,禹志领,等.肿瘤微环境的脾虚本质探讨[J].中医杂志,2014,55(4):292⁃294,298[15]　杨炳奎,霍介格,曹振健.中医药治疗中晚期胰腺癌68例临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(4):56⁃58. [16]　Dauer P,Nomura A,Saluja A,et al.Microenvironment indetermining chemoresistance in pancreatic cancer:Neighborhoodmatters[J].Pancreatology,2017,17:7⁃12.[17]　Leinwand J,Miller G.Regulation and modulation of antitumorimmunity in pancreatic cancer[J].Nat Immunol,2020,21(10):1152⁃1159.[18]　张传龙,李奕,姜晓晨,等.从 脾为之卫”探讨延缓胰腺癌演进的治脾调卫机理与策略[J].北京中医药大学学报,2023,46(3):326⁃330.[19]　陈联誉.微环境中肿瘤相关成纤维细胞介导的清热化湿中药抗胰腺癌作用研究[D].上海:复旦大学,2013. [20]　Hutton C,Heider F,Blanco⁃gomez A,et al.Single⁃cell analysisdefines a pancreatic fibroblast lineage that supports anti⁃tumorimmunity[J].Cancer Cell,2021,39(9):1227⁃1244. [21]　Sideras K,Braat H,Kwekkeboom J,et al.Role of the immunesystem in pancreatic cancer progression and immune modulatingtreatment strategies[J].Cancer Treat Rev,2014,40(4):513⁃522.[22]　SUN X G,LIN X C,DIAO J X,et al.Pi(Spleen)⁃deficiencysyndrome in tumor microenvironment is the pivotal pathogenesis ofcolorectal cancer immune escape[J].Chin J Integr Med,2016,22(10):789⁃794.[23]　Nomura A,Dauer P,Gupta V,et al.Microenvironmentmediated alterations to metabolic pathways confer increasedchemo⁃resistance in CD133+tumor initiating cells[J].Oncotarget,2016,7:56324⁃56337.[24]　杨翰林,罗川晋,吴伟.湿热与瘀热类炎症的中医思考[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(3):464⁃467. [25]　Morrison A H,Byrne K T,Vonderheide R H.Immunotherapyand prevention of pancreatic cancer[J].Trends Cancer,2018,4(6):418⁃428.[26]　金才杰.基于AQP1和NF⁃κB探讨 通利三焦”法治疗急性胰腺炎的机理[D].郑州:河南中医药大学,2017. [27]　张传龙,姜晓晨,庞博,等.基于 热极成毒”理论探讨肺 炎癌转化”与防治思路[J].北京中医药大学学报,2022,45(3):291⁃295.[28]　Das S,Shapiro B,Vucic E A,et al.Tumor cell⁃derived IL⁃1βpromotes desmoplasia and immune suppression in pancreaticcancer[J].Cancer Res,2020,80:1088⁃1101.[29]　张宏方,白志超,李文侠,等.试论中医 益气生血,化瘀解毒”学说与现代肿瘤免疫的关系[J].辽宁中医杂志,2020,47(8):57⁃59.[30]　王玥,杨志国,王艳华,等.黄芪多糖与人参多糖免疫调节作用的研究进展[J].食品安全质量检测学报,2021,12(3):891⁃897.[31]　罗泽中,董晓燕.健脾理气汤灌肠对胃癌术后并发胃瘫综合征患者细胞免疫状况㊁胃肠功能恢复及肠内营养状况的影响[J].河北中医,2020,42(1):27⁃31,36.[32]　余涛.益气温阳护卫法对哮喘大鼠Th17细胞/Treg细胞免疫失衡的影响及作用机理研究[D].南昌:江西中医药大学,2021.[33]　明㊃胡慎柔.慎柔五书[M].北京:人民卫生出版社,2006:34⁃35.[34]　张惠子,黄金昶.加味乌梅丸改善荷胰腺癌小鼠恶病质状态的实验研究[J].现代肿瘤医学,2018,26(3):328⁃331.(收稿日期:2023⁃03⁃18)(本文编辑:张楠)。