南京市市政基础设施工程安全标准化管理资料(2012版)第十册
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南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
市政基础设施工程施工现场安全管理资料
第十册
（工程完工安全评估）
工程名称：
工程地址：
项目经理：
施工单位： （章）
建设单位：
监理单位：
南京市市政工程质量安全监督站监制 南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
附件二
市政基础设施工程完工安全评估报告
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
南京市市政工程质量安全监督站
南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工程类型 □1、道路；□2、排水；□3、桥涵；□4、隧道；□5、地铁（含轻轨）；□5、污水处理；□5、供水；□5、燃气；□5、防洪；□5、河道；□5、集中供热；□5、泵站；□5、地下停车场；□5、公共场站；□5、城市照明；□5、垃圾处理；□5、其他
结构类型 监督备案号
工程造价 万元 施工许可证号
开工日期 完工日期
安全文明施工
目标创建结果 □未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地
单 位 名 称 法定代表人 项目负责人
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
安全监督
机构名称
安全生产
事故情况 南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
施工
单位
安全
评估
报告 （工程概况、评估依据、执行主要法律法规和规范标准及强制性标准的情况、安全文明施工、危险性较大分部分项工程管理、发生的安全问题及整改情况、安全事故发生及处理情况）
（安全文明施工评估意见）：
安全员：
年 月 日 项目经理：
年 月 日 施工单位（公章）：
年 月 日
南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
（续表）
监理
单位
安全
评估
报告 （安全监理工作开展情况；施工企业和人员行为审查情况；执行主要法律法规和规范标准及强制性标准的情况；监理过程中定期巡视检查危险性较大工程作业、跟踪检查、验收情况；下达隐患整改通知单及整改回复情况；安全事故发生及处理情况）
（安全文明施工评估意见）：
监理工程师：
年 月 日 总监理工程师：
年 月 日 监理单位（公章）：
年 月 日 南京市市政基础设施工程施工现场安全管理资料2012版 第十册 工程完工安全评估
（续表）
建设
单位
安全
评估
报告 （工程概况；执行基本建设程序情况；发包情况；对本工程施工单位、监理单位安全文明施工工作的评价等）
(可另附页)
（安全文明施工评估意见）
现场负责人：
年 月 日 建设单位（公章）：
年 月 日
分站签收：
（章）
年 月 日
备注：本表一式两份，一份报南京市市政工程质量安全监督站，另一份自留。
