社区居民健康管理及慢病状况分析

慢病一体化管理汇报慢病一体化管理是一种以患者为中心，通过全面、连续、协同的健康管理模式，有效预防和控制慢性疾病的发生和发展。

通过整合医疗、康复、药物、心理、社区等多领域资源，提供全方位的医疗服务，实现早期发现、早期干预，提高患者生活质量和健康水平。

在慢病一体化管理中，患者成为治疗和管理的主体，医生、护士、康复师、社工等形成多学科、多职能的团队，共同制定和执行个性化的治疗方案。

通过定期随访、健康教育、饮食调控、体育锻炼等手段，帮助患者树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯，建立稳定的疾病管理机制。

慢病一体化管理的核心是全面评估患者的身心健康状况，包括疾病控制情况、生活质量、心理状况等。

通过系统收集、分析和解读患者的健康数据，及时预警和调整治疗方案，做到个性化管理。

同时，通过信息化技术的支持，实现医患沟通的便捷性，加强患者在日常生活中的自我管理能力。

在慢病一体化管理中，社区医疗卫生机构起到了关键作用。

社区医生作为管理团队的核心，负责患者的医疗服务和协调。

社区卫生服务站提供基础的健康管理和社会支持，建立慢病管理档案，规范患者管理流程。

社区护士开展患者的健康教育、药品管理、健康监测等工作，提供持续的关怀和支持。

慢病一体化管理的推行需要政府、卫生部门、医疗机构和患者共同努力。

政府应加大对慢病管理政策的制定和财政投入，建立健全的管理体系和职责制衔接机制。

医疗机构要加强慢病管理的培训和研究，提高医务人员的专业素质和管理水平。

患者应积极参与治疗和管理，遵守医嘱，主动配合医务人员的工作。

慢病一体化管理是解决我国慢性疾病防治难题的重要途径。

只有通过全社会的共同努力，才能实现患者全程、全方位、全过程的健康管理，使慢病患者实现康复、健康的目标。

慢病防控工作总结7篇篇1一、背景随着我国经济发展与人口老龄化加剧，慢性病已成为影响国民健康的主要疾病负担。

为了有效防控慢病的发生与发展，我单位积极开展了一系列慢病防控工作。

本报告旨在全面梳理过去一年的慢病防控工作，总结经验教训，并为未来的工作提供指导。

二、工作内容1. 组织架构建设本年度，我们成立了专门的慢病防控工作组，由单位主要负责人担任组长，明确分工，责任到人。

同时，建立了多部门联动机制，确保各部门之间信息的畅通与资源的共享。

2. 宣传教育活动的开展为了提升公众对慢病的认知，我们组织开展了系列健康教育活动。

包括：举办慢病知识讲座、制作并分发慢病防控宣传资料、利用媒体进行广泛宣传等。

通过这些活动，有效提高了群众对慢病的认识与重视程度。

3. 慢病筛查与监测我们与社区医疗机构合作，对辖区内居民进行了慢病筛查，建立了慢病档案，并进行了定期的监测与管理。

对高风险人群进行了个性化的健康指导与干预，有效延缓了慢病的发展。

4. 健康生活方式的推广我们倡导并推广健康生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。

通过举办健康讲座、健康咨询等形式，引导居民养成健康的生活习惯，从源头上预防慢病的发生。

5. 慢病患者的规范管理我们对已确诊的慢病患者进行了规范管理，包括药物治疗、定期随访、病情评估等。

通过规范管理，有效降低了慢病的并发症发生率，提高了患者的生活质量。

三、工作成效1. 群众参与度显著提高通过各种宣传教育活动，群众的参与度明显提高，对慢病的认识更加深入。

2. 慢病筛查覆盖率与监测率提升通过筛查与监测工作，我们发现并管理了大量的慢病患者，实现了早诊断、早治疗。

3. 健康生活方式普及率提高经过推广健康生活方式，越来越多居民开始关注自己的生活方式，逐步养成健康的生活习惯。

4. 慢病患者的管理效率提高通过规范管理慢病患者，患者的病情得到了有效控制，并发症发生率明显降低。

四、存在问题与改进措施1. 宣传教育形式单一尽管我们在宣传方面取得了一定成效，但仍需丰富宣传形式，如利用新媒体进行宣传等。

慢病管理人员工作总结（3篇）慢病管理人员工作总结（精选3篇）慢病管理人员工作总结篇1慢性病患者自我管理小组活动总结为进一步加强辖区慢性病患者的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在我镇开展“慢性病自我管理小组”工作，现将工作情况总结如下：一、基本情况我镇按照实施方案要求，成立慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动4次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效1、统一思想，高度重视医院领导高度重视此项工作，制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

四、下一步建议进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。

同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！慢病管理人员工作总结篇2我卫生室在疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了居民身体健康和生命安全。

慢性病防控工作总结范文（精选7篇）慢性病防控篇1为认真贯彻落实慢性病防控工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区建设，结合我局实际，落实与普及慢性病防治知识的普及，帮助职工树立正确的`健康观，形成健康的生活方式。

坚持以人为本，广泛开展全民健身教育，保障干部职工身体健康。

一、专人负责、落实工作责任为加强慢性病防控工作的开展，责成办公室牵头落实慢性病防控工作的组织落实，组织开展学校教育、宣传工作。

二、慢性病综合防控工作措施利用各种形式如召开职工大会、推送群消息等，有针对性的开展宣传教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动戒烟限酒等健康生活方式。

定期组织干部职工开展卫生大扫除，对单位小广场、健步道等所有区域开展清扫活动。

办公室和局工会组织职工利用节假日和周末开展健身运动，组织职工进行体检，切实防控慢性病。

三、倡导健康生活开展平衡膳食“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和烟草控制。

慢性病防控工作总结范文篇2按照自治区20xx年重点疾控工作安排和县疾控中心20xx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，如下:一、基本公共卫生服务工作(一)居民健康档案管理建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。

居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

截止20xx年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。

个别社区建档率还未达标。

档案中有动态的档案120096份，档案动态使用率55.8%。

(二)高血压、糖尿病患者的随访管理20xx年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。

社区慢性病发病特点与防范对策2.保定市第五医院河北保定 071000【中图分类号】R195.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0789-02综述了社区慢性病的发病特点、危险因素特点及适合于慢性病人群的健康管理模式，通过实施以健康促进为主要策略的社区慢性病管理，控制发病率的上升趋势，达到提高病人生存质量和降低医疗费用的目的。

1 发病特点1.1隐蔽性强、潜伏期长社区常见慢性病的发病多是在不知不觉中发生的，其发生过程缓慢，开始隐蔽，初期往往无典型的临床症状或症状不明显，因此在疾病的早期不易被发现。

慢性病的发生和发展，经过一个由量变到质变的漫长过程，在初始阶段，可能不出现任何症状，人们并不意识到它们的存在，但它们却在不知不觉中进展，直到质变阶段，病症才暴露出来。

1.2病情迁延、病程长病人一旦发生慢性病，病情逐渐发展，并伴随人的一生，尽管目前国际上对高血压、糖尿病、冠心病等疾病的治疗上已有各种方法，但所有临床的治疗方法主要是控制疾病发展或缓解症状，目前还无法做到治愈或根治。

因此，有人称慢性病为终身性疾病。

1.3致病因素复杂慢性病的病因既有遗传方面的又有环境方面的危险因素，诸如种族、家族史、年龄、性别、缺乏体力活动的生活方式、吸烟酗酒的不良习惯，尤其是不合理的膳食结构，均会导致患病。

与一种疾病有关的危险因素，可能对其他疾病也产生影响。

比如吸烟，它既是高血压的一个致病原因，同时也是癌症、心脏病、脑血管病等的共同危险因素。

疾病的本身，如肥胖也可以是一个独立的危险因素，它对于阻塞性肺部疾病、心脑血管病、糖尿病、皮肤病、胆囊疾患、关节炎等多种疾病均有影响。

1.4耗费医疗费用大慢性病多为全身性疾病，病人需要长期性的治疗（包括非药物治疗）与管理（其中护理占相当大的比重）。

慢性病易复发，很多慢性病病人到晚期出现并发症后留有不同程度的残障，加上治疗的各种费用，造成了个人，家庭及社会的沉重负担。

慢病自我管理总结(5篇)慢病自我管理总结(5篇)慢病自我管理总结范文第1篇方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采纳社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化状况。

结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关学问的知晓率，促进了不良生活行为方式的转变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。

结论：采纳分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到乐观作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。

【关键词】慢病管理高血压糖尿病据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％[1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严峻威逼我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。

本讨论对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满足效果，现将管理效果评价报告如下。

1 对象与方法1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参与慢病自我管理的216例慢病患者作为讨论对象。

其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对讨论对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。

1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。

采纳社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。

1.2.1分类随访管理根据《广州市基本公共卫生服务包》（2021年版）开展分类随访管理。

1.2.1.1高血压患者建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。

依据患者血压掌握状况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

对血压掌握满足、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次消失血压掌握不满足，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或消失药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次消失血压掌握不满足或药物不良反应难以掌握以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。

慢病工作总结7篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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慢病管理工作总结通用随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，慢性病已经成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。

近年来，我国政府高度重视慢性病防治工作，各级医疗卫生机构也在慢病管理方面做出了不懈努力。

为了总结经验、找出不足，进一步提高慢病管理水平，现将近期慢病管理工作进行总结。

一、工作成果1. 慢病防控意识不断提高。

通过开展各类宣传活动，提高了居民对慢病的认识，增强了自我保健意识。

2. 慢病管理网络逐步完善。

各级医疗卫生机构加强合作，形成了覆盖城乡的慢病管理网络。

3. 慢病防治措施得到落实。

推广适宜技术，加强慢病监测，提高慢病诊疗水平。

4. 慢病管理服务质量提升。

开展慢病管理培训，提高医务人员业务水平，提升服务质量。

5. 慢病防治效果初步显现。

慢病患病率、致残率和死亡率有所下降，居民健康水平得到提高。

二、存在问题1. 慢病防治体系不健全。

部分地区慢病防治资源不足，专业人才短缺。

2. 慢病管理覆盖面不广。

部分农村地区和贫困地区慢病管理覆盖率较低。

3. 慢病防治知识普及不足。

居民对慢病防治知识掌握程度不高，自我管理能力有限。

4. 慢病监测数据不完善。

部分地区慢病监测数据不准确、不及时，影响决策。

5. 慢病药品供应不均衡。

部分地区慢病药品供应不足，影响患者用药。

三、下一步工作计划1. 加强慢病防治体系建设。

加大投入，完善各级医疗卫生机构慢病防治功能，提高服务水平。

2. 扩大慢病管理覆盖面。

深入推进慢病管理进社区、进农村，提高慢病管理覆盖率。

3. 加大慢病防治知识宣传力度。

利用多种渠道，开展有针对性的慢病防治知识宣传，提高居民自我管理能力。

4. 提高慢病监测数据质量。

加强慢病监测队伍建设，完善监测网络，提高数据质量。

5. 优化慢病药品供应。

加强药品供应保障，确保慢病患者用药需求。

6. 推进慢病管理信息化建设。

利用大数据、云计算等技术，提高慢病管理水平。

总之，慢病管理工作是一项长期、艰巨的任务。

在今后的工作中，我们要紧紧围绕人民群众的健康需求，不断创新管理模式，提高服务水平，为我国慢病防治事业贡献力量。

慢性病防治工作报告我国的慢性病正处于高发状态,主要原因在于被动的慢性病防控模式和松散的医疗服务体系。

慢性病防治工作非常的重要，下面是小编为您带来的慢性病防治，欢迎阅读!慢性病防治工作报告篇1一、明确目标，健全网络在开学初，我校制定了《学校慢性病防治》，对学校的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备兼职的慢病防治人员，通过半年的工作，建立了教师慢性病防治报告卡,对高血压、糖尿病等的病例进行建档。

二、建立高血压档案我校利用现有资料，对高血压和糖尿病患者进行管理，对他们进行了培训，从而提高高血压和糖尿病病人的自我管理技能，减少或延缓高血压及糖尿病并发症的发生。

三、我校加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高师生的健康意识。

四、积极进行宣传，让广大师生都明白慢性病的危害。

五、大力宣传，普及慢病知识利用高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日、爱眼日等重大卫生宣传日，举行多种形式的宣传活动，如印制专题宣传材料，张贴标语等。

在活动日结束后及时将活动情况备档。

在今后的工作中，我们也将一如既往的认真贯彻市、区对慢病综合防治的精神，在上级领导的指导下，做好慢病综合防治工作，从而努力推动以健康教育和健康促进为主要手段的慢性疾病的综合防治，提高师生的健康水平和生活质量。

慢性病防治工作报告篇2一、认真落实慢病防制指导思想XX年我中心慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合奉化市尚田镇卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。

不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。

慢病管理个人工作总结范文(通用6篇)工作总结,就是把一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析、总研究,分析成绩、不足、经验等。

以下是我收集整理的慢病管理个人工作总结范文(通用6篇)，仅供参考，希望能够帮助到大家。

篇一慢病管理个人工作总结根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。

二、项目范围和内容(一)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。

(二)项目内容1、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（4）建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。