胰肠吻合术后腹腔引流液淀粉酶连续监测结果分析

二十 胰腺疾病

481．急性胰腺炎的致病原因是什么？

胆石症和酒精中毒。

483．急性胰腺炎的实验室检查和特殊检查有哪些？

血清和尿淀粉酶：

 发作后2～12小时血清淀粉酶开始升高，24小时达到高峰，48小时开始下降，日持续3～5天。

 一般用somogyi法，正常值在 100U／L以下，超过 200U／L要考虑急性胰腺炎，超过500U／L可确诊

 血清淀粉酶的高低与病变程度没有绝对的正比关系

 大约10％左右的坏死性胰腺炎血清淀粉酶无明确的升高。

 尿淀粉酶的升高一般在12~24小时后，可持续1~2周。

 尿淀粉酶每小时排量超过500U有诊断价值。

淀粉酶清除率与肌酥清除率比值

 其计算公式为：ACR＝（淀粉酶血肌苷）/(血淀粉酶尿肌苷)100％

 ACR，超过5.3％诊断为急性胰腺炎。

血清脂肪酶

 正常值为0.2～0.7U/dL

 急性胰腺炎是超过1.5U/L，发病后72小时开始升高可持续1周以上。

血钙测定

 血钙低于1.75nmol／L时为预后不良的征兆。

血白细胞增高

 一般在（10～20）109几之间，中性粒细胞明显升高。

其他检查

 血清正铁白蛋白 血清白蛋白、血胆红素、血清转胺酶及碱性磷酸酶

腹腔液淀粉酶测定

 腹腔液淀粉酶的含量可以反映胰腺炎病变的程度和估价其预后。

特殊检查有：

 心电图：类似心肌梗死的图形，

 腹平片：肠淤张，明显充气，阶段性麻痹扩张，甚至隔下出现可疑的游离气体。

 B超声：水肿型：胰腺肿大及胰腺实质内密度不均。在重度急性胰腺炎时，B超声显示胰腺明显肿大，胰腺密度不均匀，有点状或小片状低密度区；胰周有渗出、积液，胰腺有坏死造成的低密度区域。

 CT扫描：可显示胰腺的形态学改变。水肿型胰腺炎的特征是胰腺轻度肿大，边缘模糊，胰腺实质内密度稍有不均。重度急性胰腺炎的主要表现是胰腺明显肿大，胰腺密度不均匀，有点状或小片状低密度区；胰腺包膜增厚，胰周脂肪组织因坏死而呈现絮状密度影。CT还能显示胰周的渗出、积液、胰周脂肪组

第２５卷　肝　胆　胰　外　科　杂　蘸　３－０普罗林线间断缝合完成前层吻合，然后将前壁浆　肌层套入缝合，注意轻柔打结，尽可能减少胰腺撕　裂。术毕在胰肠吻合Ｅｌ附近留置腹腔双套管引流。术　后常规应用奥曲肽０．１　ｍｇ　ｑ８　ｈ　１周，抑制胰腺外分　泌功能。　１．３结果　本组２５例术后均常规作腹腔引流液淀粉酶检测，　除有６例术后第１天高于正常外，其余１９例结果均　低于血清正常值。术后无一例发生胰瘘，无一例发生　胰肠吻合口出血。１例术后７　ｄ发生胆肠吻合口漏，　经腹腔引流后愈合。术后无一例死亡。　２讨论　一般认为胰腺表面单纯的胰液渗漏，不会引起大　的并发症，而肠腔内聚集胰液易被激活，若突破胰肠　吻合口存在的薄弱部位或潜在间隙进入腹腔，可导致　裸露血管腐蚀出血和腹腔内感染等致命并发症。因　此，胰肠吻合口瘘（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｌｅａｋａｇｅａｎｄｆｉｓｔｕｌａ，　ＰＦ）作为ＰＤ手术最常见、最危险的并发症，是影响　胰腺术后死亡率的独立因素［２１。文献报道ＰＦ发病率　为２％～１４％，而死亡率达２０％～４０％。不断探索和完善　残余胰腺重建方式来减少ＰＦ发生率，已成为多年来　外科医生探索的热点。　张宝华等的改良端侧套入式胰空肠吻合术，采用　首层吻合为胰腺全层与空肠浆肌层交叉褥式缝合方　式，操作方便，既能有效止血又可缝闭副胰管、纤细　胰小叶管，外加主胰管插管引流，又能有效减少胰液　吻合口自我腐蚀和吻合口出血。当胰腺质地较脆软　时，由于缝合后壁时胰腺全层与肠浆肌层的交锁褥式　缝合处如打桩样固定作用，在缝合其他各层时不易产　生切割胰腺从而不易产生胰瘘，同时可最大限度地收　紧线结从而减少浆肌层与胰腺的间隙，减少胰瘘的发　生。考虑普通大圆针尾巴较大，我们采用普罗林线可　减少胰腺组织损伤及避免丝线不能完全堵实针眼的情　况，减少胰瘘的机会。端侧吻合不受胰腺残端大小和　小肠直径影响、张力可控，血供良好，利于吻合口生　长。对于术后空肠内压力增高影响预后的情况，有报　道［３－４］将引流管放置于胰腺空肠、胆总管空肠吻合口　之间的肠腔内，将消化液引出体外的方法，能有效减　低肠腔内压力，减少胰瘘发生。　我们认为术后应用奥曲肽，可减少术后胰液，肠　液和胆汁的分泌，从而减轻因“功能性肠梗阻”大量　消化液聚集肠腔引起的高压力，利于吻合口愈合。当　然ＰＤ术后应用奥曲肽等药物是否能降低胰瘘发生率　尚有争议　］。对于胰管外引流能否减少胰瘘的发生，　目前也有争论。Ｍｏｔｏｉ等　随机Ｉ临床试验表明胰管支　架外引流能显著减少ＰＤ术后胰瘘的发生，而Ｍａｓａｊｉ　Ｔａｎｉ等　ｉ００例前瞻性随机对照研究表明支架外引流　管和内引流相比不能减少胰瘘的发生，反而增加住院　时间。为更加简洁手术，减少“带管”时间，我们将　胰管采用内引流方式，结果２５例改良端侧套入式胰　肠吻合病例均无胰瘘和胰肠吻合口出血发生。　总之，张氏改良胰肠套入式胰空肠吻合技术在实　际操作中应用方便，适用各种质地和大小的胰腺残　端，安全可靠。在该基础上采用胰管内引流不ｉｆ￣Ｄｌ：ｌ胰　瘘发生率，奥曲肽应用可以考虑，具体尚需更大临床　数据和临床试验证明。　参考文献：　［１］　张宝华，杨珏，李楠，等．改良端侧套人式胰卜二指肠吻合２１　例疗效分析ｆＪ１．中国实用外科杂志，２００９，２９（５）：４３４—４５３．　［２］　赵磊，殷和良，朱四强，等．胰十二指肠切除术胰肠吻合的进　展…．外科理论与实践，２０１０，ｌ５（４）：４４９—４５１．　［３］　Ｋｅｃｋ　Ｈ，Ｓｔｅｆｆｅｎ　Ｒ，Ｎｅｕｈａｕｓ　Ｐ．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ａｎｄ　ｂｉｌｉａｒｙａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｐａｒｔｉａｌ　ｄｕｏｄｅｎｏｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｄｒａｉｎａｇｅ［Ｊ】．Ｓｕｒｇ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，１９９２，１７４：３２９—　３３１．　『４１　岳树强，杨雁灵，遣振宇，等．胰管空肠连续吻合联合肠腔外　引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘『Ｊ］．中华普通外科杂志，　２００９，２４（３）：１　８２—１　８４．　［５］　Ｇｒａｈａｍ　ＪＡ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　ＬＢ，Ｈａｄｄａｄ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉＶｅｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｌｏｎｇ—ａｃｔｉｎｇ　ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０　１　ｌ，　２０１（４）：４８１—４８５．　［６］　Ｇｕｒｕｓａｍｙ　ＫＳ，Ｋｏｔｉ　Ｒ，Ｆｕｓａｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ　ａｎａｌｏｇｕｅｓ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ【Ｊ１．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２０ｌ２，　１　３（６）：ＣＤ００８３７０．　【７］　Ｍｏｔｏｉ　Ｆ，Ｅｇａｗａ　Ｓ，Ｒｉｋｉｙａｍａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｓｔｅｎｔ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｄｕｃｔ　ｔｏ　ｒｅ—　ｄｕｃｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｆｉｓｔｕｌａ　ａｆｔｅｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊ　Ｕｌｌ—　ｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１２，９９（４）：５２４－５３１．　［８】Ｔａｎｉ　Ｍ，Ｋａｗａｉ　Ｍ，Ｈｉｒｏｎｏ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｗｉｔｈ　ｐａｎｃｒｅ—　ａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ…．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ．　２０１０，１９９（６）：７５９－７６４．　一４８４一　（本文编辑：张和，鲁翠涛）

・６４２・　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆＯｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊｕ１．２００８．Ｖ０１．２１．Ｎ０．７　

２８例胰腺损伤术后灌洗引流体会　

陈明善　

（泌阳县中医院普外科，河南泌阳４６３７００）　

摘要：目的探索胰腺损伤术后腹腔灌洗引流的简单实用方法。方法对２８例胰腺损伤病人的临床资料　进行回顾性分析。结果术后经Ｂ超、ｃＴ及腹腔穿刺液胰淀粉酶测定等提示胰腺损伤者１３例，而ｌ５例术中　

探查发现胰腺损伤。给予损伤胰腺单纯缝合，部分切除及胰腺空肠吻合等处理，术后应用单管灌洗，双管套管　

负压引流，全部病例经１～３周综合治疗均恢复良好，无一例出现腹腔感染和假性胰腺囊肿形成等并发症，切Ｅｌ　

甲级愈合。结论胰腺损伤术后单管灌洗，双管套管负压引流效果良好。　

关键词：胰腺损伤；单管灌洗；双管套管负压引流　

中图分类号：Ｒ６５７．５　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００６—１９５９（２００８）０７—０６４２—０２　

我科自１９９８年４月～２００７年８月，共收治各类型　

的胰腺损伤７６例　，对其中２８例术后应用单管灌洗，双　

管套管负压引流的方法取得了满意疗效。现报告如下。　

１临床资料和方法　

１．１一般资料　

本组２８例病人，男１２例，女１６例，年龄最小８　

岁，最大６５岁，其中车祸撞伤１７例，高处坠伤５例，自　

行车车把撞伤６例。合并肝脾破裂４例，合并胃、横结　

肠３例，合并多处肋骨骨折及膈肌穿孔１例。术前经　

Ｂ超、ＣＴ及腹腔穿刺液胰淀粉酶测定等提示损伤者１３　

例；１５例术中探查发现胰腺不同程度损伤，腹膜后血　

肿，小网膜积聚血性液体，大网膜及肠脂肪组织可见点　

片状坏死灶。　

１．２方法　

对于腹部损伤尤其是中上腹部损伤需详细依次探　

查腹内各脏器并予以相应处理，上至膈肌，下达直肠、　

膀胱。如发现广泛腹膜后血肿，小网膜囊内有积血。　

大网膜及肠系膜有脂肪坏死灶或腹腔内有大量血性液　

体且又排除其它脏器损伤所致之外者应探查胰，根据　

谐枷与人　２０１４年９月第９期　第２７卷　总第３２１期　Ｍ　ｄｉ　ｉ　＆ｐｅｏｐ１　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４　Ｖｏｌｕｍｅ　２７　ＮＯ．９　３７　后，多需要经过多次手术，才能满足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植　还应考虑以下几点，再行判断：１．离断肢体平面位置，离断肢体如位于膝关节平面以　下，其神经功能恢复的可能性较大，即使神经功能恢复情况不理想，但通过肌腱转位　或踝关节融合等方式改善踝关节的功能，还是可以达到功能恢复的效果。而离断平面　位于膝关节平在以上．除神经功能恢复情况不能保证外，术后还可能引起多器官功能　衰竭的风险，因此在行手术治疗时要谨慎考虑；２．局部软组织情况，一般来说，复杂性　下肢离断患者局部软组织情况都较差，给予清创后，软组织相对清洁，如软组织可覆　盖骨骼，或减少骨外露的面积，则可以行再植治疗；３．一般单侧下肢离断，如果骨骼缩　短在１２ｃｍ以上，即使行延长术，穿矫形鞋仍难以使患者双下肢达到有效平衡，因此　不宜行再植，但双下肢离断，可同时缩短的情况下，可适当放宽适应症；４．由于下肢肌　肉丰厚，长时间缺血会增加手术并发症的发生，因此如患者适宜采用再植治疗，应在　８ｈ行再植；５．临床分析认为，肢体ＭＥＳＳ评分大于７分的患者需慎重考虑应用保肢　手术治疗　ｊ。本组研究中，全部患者均根据其下肢损伤情况，给予充分考虑再行再植　治疗，但仍有１例患者局部软组织条件较差，术后软组织逐渐坏死，发生伤口化脓性　感染，术后又重新截肢。　在行复杂性下肢离断再植时，彻底清创十分重要。本组研究中，采用“三步法”进　行清创，以做到极大地减少断肢感染的机率发生。行“兰步法”清创是要在细致保护　正常组织的前提下，彻底去除失活组织，必要时切开皮肤及深筋膜。动脉清创以近端　喷发好，管壁无创伤为准，神经束清晰为准。本组采用“三步法”清创　，术后仅３例　患者出现伤口感染，除一例因软组织损伤严重致伤口感染导致截肢外，其他患者给予　积极的换药等处理后，均获得痊愈，未发生因伤口感染而致再植失败的病例　本组清刨后先给予简易内固定法，待血管吻合通畅后再行外固定治疗的方法，以　缩短肢体缺血时间，由于复杂性下肢离断多伴严重软组织损伤，因此不宜采用钢板内　固定法治疗。治疗时，应争取多吻合血管，这也是肢体成活的关键所在　。由于高位　离断的肢体远端组织，尤其是肌肉组织缺血后，易发生细胞膜渗透压改变，水肿等情　况，当下肢肌肉包裹于厚韧的筋膜中时，水肿肌肉无缓冲地，即使血管吻台通畅也不　能使肌肉水肿消失，因此缺血的肢体无法得到改变，易发生骨筋膜室综合症。而动脉　血管再能后发生缺血再灌注会加重组织水肿症状，因此为尽可能挽救肢体功能，应行　骨筋膜切开减压十分重要。临床研究指出，在术中及时行切开手术治疗较血管吻合　通畅时再行切开手术更有意义。　总之，复杂性下肢离断再植治疗，应正确选择手术适应症，术前给予患者彻底清　创，减少感染机率的发生；给予高质量血管吻合术、先行内固定、再行外固定治疗、皮　瓣移植术等对症治疗手段，通过再植可以恢复患者下肢部分功能，提高患者生存质　量。但也应注意，对于不适宜使用再植的肢体不宜盲目强求。　参考文献　Ｅｌｉ王凯，葛建华，薛兆龙，等．完全离断伤断指再植４８侧临床体会［Ｊ］．西南军医．　２０１２，３（１４）：２４０—２４２．　［２３陈建文，刘海鹰．创伤性截肢的适应证与手术原则探讨［Ｊ］．医学与哲学（临床决策　论坛版）２００８，２９（６）：２３—２５．　［３］赵胡瑞，邓万祥，王俊，等．断肢再植技术与功能恢复的Ｊ　床分析［Ｊ］．新疆医学．　２０１１，４１（１）：７４—７５．　［４３付彦春，汤传海，刘向宇，李刚．肢体离断、开放骨折伴大血管损伤４０例体会［Ｊ３．　中国医药导报，２０１１（９）：１４７—１４８．　曹福龙，男，１９７６年１０月，籍贯：大同市应县，本科，主治医师，创伤骨科．　胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶测定的价值　陈君茹顾亚萍　（江苏泰兴人医集团泰兴中医院检验科　江苏　泰兴　２２５４００）　摘要：目的：探讨胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶的测定在胰瘘诊断中的意义　方法：回顾性分析２００２年６月至２０１２年３月泰兴市人医集团收治的７７例胰十　二指肠切除术病人的临床资料。术后３～５ｄ测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶浓度，同时测定血清、Ｔ管内胆汁淀粉酶。采用国际国内认可的胰瘘定义对结果进行评　估。结果：７７例中术后出现胰瘘（ＩＳＧＰＦ）３４侧（４４．２　），其中Ａ级胰瘘２２例（２８．６　），Ｂ级或Ｃ级胰瘘１２例（１５．６　）。单纯性胰液渗埚２２倒，胰肠吻合口漏１２侧，相关　死亡５例（６．５　）。结论：术后对胰肠吻合口引流液淀粉酶的监测十分必要，主动结合其他生化指标的监测，可较有效地获知早期胰接的发生及胰瘘的性质，更好地指导临　床诊治　关键词：胰肠吻合术；胰瘘；淀粉酶；引流液　【中田分类号１Ｒ４４６．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号１１１００２—３７６３ｆ２０１４）０９—００３７一Ｏ１　‘　胰十二指肠切除（Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）胰肠吻合术后，胰瘘是一种常　见而严重的并发症，目前仍是病人术后死亡的主要原因，如能早期发现和诊断，对于　早期进行积极的干预，防止严重并发症的发生具有重要意义。本文回顾性分析２００２　年６月至２０１２年３月泰兴市人医集团收治的７７例胰十二指肠切除术病人的临床资　料，探讨胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶的测定及其他生化指标的检测在胰　瘘诊断中的意义。　１材料与方法　１．１研究对象　回顾性收集２００２年６月至２０１２年３月间ＰＤ手术病例７７例，男５３例、女２４　例，年龄２５～９０岁，平均６３．２岁。术后病理诊断：胰头腺癌２４例，胆管下段腺癌８　例，壶腹部癌１　３例，十二指肠癌１Ｏ例，胰头及壶腹部周围腺瘤及炎性肿块１Ｏ例。排　除病例；胰腺外伤、胰腺钩突部切除不全的ＰＤ病例，术中胰肠吻合方式　术后出现胆　漏的病例。　１，２试剂及仪器　淀粉酶的测定采用速率法（北京万泰），仪器为全自动日立７６００。试剂主要成　分：ＨＥＰＥＳ缓冲液、氯化钠、ａ一葡萄糖苷酶、４．６一Ｅｔｈｙｌｉｄｅｎｅ－－Ｇ７ＰＮＰ、表面活性剂　及防腐剂。　检验原理：Ｇ７ＰＮＰ在淀粉酶和葡萄糖苷酶、葡萄糖淀粉酶作用下经过系列反应　生成对硝基苯酚和葡萄糖，对硝基苯酚的生成与样本中ｎ一淀粉酶的含量成正比。　通过在４５０ｎｍ处测定吸光度的上升速率，即可求得样本中淀粉酶的活性。　１．３方法　术后３～５ｄ分别测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶的浓度，同时测定血、Ｔ　管内引流液淀粉酶的浓度，并注意观察引流液的性状，如引液中疑有胆汁，同时作胆　红索检测；如引流液中混浊沉渣，则同时进行常规及霉菌检测，如白细胞多则进行微　生物培养，上述检查事后通知临床补申请单，如标本量少或有凝块，应对其进行加倍　稀释检测，结果超过正常值３倍（＞１５００）对胰漏有诊断意义，同时与血进行对比。　１．４术后胰瘘的诊断标准　术后胰瘘参照国际胰瘘研究小组（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ　ｏｎ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｆｉｓｔｕｌａ，　ＩＳＧＰＦ）的诊断与分级标准　，即术后３天或以后，出现可计量的液体引流，淀粉酶含　量高于血淀粉酶活性的３倍。并根据对病人住院过程的临床影响，分为三级（Ａ、Ｂ、Ｃ　级），有临床意义的胰瘘为Ｂ级和ｃ级胰瘘。对疑有胰瘘者，术后５～７ｄ经Ｔ管或胃　管行胰肠吻合口ｘ—Ｒａｙ造影以观察胰肠吻合口有无造影剂外满，将胰瘘分为胰实　质渗漏（单纯性胰漏）及胰肠吻合口漏（混合性胰漏）。　１．５统计分析　采用ＳＡＳ　６．１２统计软件对检测数据进行统计学分析，计量数据用均数士标准　误（士ｓ）表示，引流液淀粉酶比较采用两样本等方差的ｔ～检验，取Ｐ＜０．０５认为差　异有统计学意义　２结果　奉组７７例中术后出现胰瘘（ＩＳＧＰＦ）３４例（４４．２　），其中Ａ级胰瘘２２倒（２８．　６　），Ｂ级或Ｃ级胰瘘１２例（１５．６　）。单纯性胰液渗漏２２例，胰肠吻合口漏１２例，　术后３～５ｄ单纯性胰瘘与胰肠吻合口漏中，腹腔引流液淀粉酶浓度见表１，两者淀粉　酶浓度有显著差异（Ｐ一０．００６２）。引流液中混有明显胆汁者９例，疑有胆汁通过胆　红素测定确定含有胆汁者３例。引流液中含有大量白细胞者１６例，含有大量霉菌者　４例。１２例胰肠吻合口漏中再手术４例，死亡５例（６．５　），死亡原因为胰瘘引起的　腹腔内大出血、感染、多器官功能衰竭。不同胰肠吻合方式胰瘘发生情况及ＰＰ］与其　他术式Ｂ、Ｃ级胰瘘发生率的比较见表２。　表格１　单纯胰漏组与混合性胰漏组　Ｉ流液淀粉酶浓度对比　３讨论　胰十二指肠切除、胰肠吻合术后胰漏主要来自两个方面：（１）胰腺实质胰液的渗　漏。胰腺是一个实质性器官，实质内除主胰管外，还有许多细小胰管，术中对胰腺的　切割、缝扎均可伤及胰腺中的细小胰管，造成胰液渗漏，术后缝合线发生线结反应，缝　合线的炎性切割如损伤到细小胰管，也可引起胰液渗漏　如对胰腺切断过多缝扎，术　后引起胰腺切面组织缺血坏死自溶，也可引发胰液渗漏。单纯的胰液渗漏，量一般较　小，胰液中不含胆汁和肠内容物，胰液中的胰酶不会被激活，不会消化腐烂血管等组　织器官，引起腹腔内大出血、严重感染等，可自行愈合。这种胰漏在ＩＳＧＰＦ诊断标准　中为无临床意义的Ａ级胰瘘，只要保持引流通畅，不需作特别治疗。（２）胰肠吻合口　漏。由胰肠吻合失败引起，胰液漏出量大，胰液中含胆汁和肠内容物，胰液中的胰酶　被激活，消化腐烂组织器官，引起腹腔内大出血、严重感染，甚至死亡。发生率为０～　２５　，相关死亡率高达４Ｏ　以上　ｍ，在ＩＳＧＰＦ诊断标准中为Ｂ级或ｃ级胰瘘，需要　禁食、肠外营养、生长抑索应用及再手术等处理。　随着外科技术的进步，与吻合失败相关的胰瘘己成为病人术后死亡的主要原因。　为了防止胰瘘的发生，术前术中对胰瘘的预防固然重要，术后早期发现早期诊断也非　常重要，早期发现、早期鉴别胰瘘的性质并早期进行干预可有效减少胰肠吻合失败引　起的胰瘘（胰肠吻合口漏）的至死率。　术后腹腔引流液淀粉酶测定是ＰＤ术后早期诊断胰瘘的主要方法，引流液中淀　粉酶的高低与胰瘘的性质有关，本组病例中胰瘘者，单纯性胰漏与胰肠吻合口漏两者　淀粉酶浓度有显著差异（Ｐ一０．００６２），说明淀粉酶浓度较高者，要考虑有胰肠吻合　口漏的发生。在胰肠吻合口漏的腹腔引流液中多含有胆汁，因此在检测前要仔细观　察标本的颜色，是否含有胆汁，一旦疑有胆汁或发现标本中淀粉酶浓度较高，应主动　同时作胆色索测定，本组淀粉酶升高者中，１２例标本中含有胆汁，提示有胰肠吻合口　漏，均与临床诊断符合。另外，对混浊的引流液标本，也应主动进行常规检查及细菌　学检查，本组腹腔引流检测者中１６例发现引流液中含有大量白细胞，４例含有大量　霉菌，对临床诊治提供了帮助。　参考文献　［１］赵玉沛．加强胰腺癌诊断和治疗的规范化．中国医学科学院学报，２００５，２７（５）：　５５３—５５５．　ｆ２３彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等．捆绑式胰肠吻合术一１５０例临床应用．中华医学杂　志，２００２；８２：３６８～３７０．　［３］陈益君，朱学峰，黄建军，等．贯穿缝合武胰肠吻合术．中华肝胆外科杂志，２０１２，１８　（２）：８１—８４．　‘