《中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南》要点

·论著·阿尔茨海默病临床前期不同认知领域的变化特征研究杨挺1，2，吴劲松1，2，3，韩梦宇1，2，冯腾宇1，2，尹莲花4，黄佳1，2，3，刘志臻1，2，3*【摘要】　背景　阿尔茨海默病临床前期伴随认知功能下降，但各细分认知领域的显著改变具体出现在哪个阶段，目前尚不清楚。

目的　探讨阿尔茨海默病临床前期不同阶段的认知领域变化特征，为认知障碍的早期识别与干预提供依据。

方法　于2019年4—6月在福建中医药大学附属第二人民医院健康管理中心招募老年受试者参与认知功能筛查，共纳入34例认知正常老年人（NC 组）、29例主观认知下降患者（SCD 组）和34例轻度认知障碍患者（MCI 组）进行神经心理学测试，包括福州版蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、工具性日常生活能力量表（Lawton-IADLs）、简版老年抑郁量表（GDS-15）、Boston 命名测验（BNT）、Rey 听觉词语学习测验（RAVLT）、Stroop 色词测验（SCWT）。

结果　三组Lawton-IADLs、GDS-15得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组MoCA 得分比较，差异有统计学意义（P<0.001）；其中MCI 组MoCA 得分低于NC 组和SCD 组（P<0.05）。

三组BNT、RAVLT 即时回忆、RAVLT 延迟回忆得分比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；其中MCI 组BNT、RAVLT 即时回忆、RAVLT 延迟回忆得分均低于NC 组和SCD 组（P<0.05）。

三组Stroop 字正确数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组Stroop 颜色耗时数、字耗时数、色字耗时数、颜色正确数、色字正确数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中MCI 组Stroop 颜色耗时数、字耗时数、色字耗时数均长于NC 组，颜色正确数少于NC 组（P<0.05）；SCD 组Stroop 字耗时数长于NC 组，色字正确数少于NC 组（P<0.05）；MCI 组Stroop 色字正确数少于NC 组和SCD 组（P<0.05）。

阿尔茨海默病及其他类型痴呆临床路径（2017年版）一、阿尔茨海默病及其他类型痴呆临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为阿尔茨海默病性痴呆（ICD-10：F00）、血管性痴呆（ICD-10：F01）、见于在他处归类的其他疾病的痴呆（ICD-10：F02）、非特异性痴呆（ICD-10：F03）（二）诊断依据。

根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。

1.存在痴呆的临床表现（出现多种高级皮层功能的紊乱，包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能）。

2.上述表现妨碍个人日常生活。

3.上述表现和功能损害至少存在6个月。

4.除外抑郁、谵妄、精神发育迟滞等。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国痴呆与认知障碍诊治指南》（中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组编著，人民卫生出版社）、《老年期痴呆防治指南》（卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，北京大学医学出版社出版）。

1.进行系统的病史采集，体格检查和神经系统检查，评估患者认知功能、精神行为症状及日常生活能力，并分析影响因素，制定治疗策略。

2.认知改善治疗。

3.精神行为症状的药物治疗。

4.非药物干预。

（四）标准住院日为≤35天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合阿尔茨海默病性痴呆（ICD-10：F00）、血管性痴呆（ICD-10：F01）、见于在他处归类的其他疾病的痴呆（ICD-10：F02）、非特异性痴呆（ICD-10：F03）疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规（潜血）；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、乙肝抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸；（3）胸片、心电图、脑电图、头颅CT或核磁。

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➢2007年修订的NINCDS-ADRDA标准为research criteria
➢目前不同的研究中心针对biomarker的诊断标准尚不一 致
➢Biomarker中MRI定量、脑脊液Aβ1-42和tau检测、PET、 基因检查在大多数医院难以开展
➢更多地应用于研究、临床药物试验
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体格检查 及神经系 统查体
认知评估、精神行为症状评估、日常能力评估 全血细胞计数、肝肾功能、电解质、VitB12/叶酸、 甲状腺功能、HIV、梅毒相关检查
➢甲状腺功能障 碍；
➢VitB12/叶酸缺 乏；
➢低钙； ➢HIV/梅毒相关 性痴呆
CT/MRI; PET; SPECT
进行性加重
显著的记忆障碍：AD 伴运动障碍： DLB/PDD 显著的行为异常：FTD
the NINCDS ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheim编ere辑o版n Aplzphte. Neurology. 1984,34: 939-944.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorder: dianostic criteria for research
purpose. Geneva, Switzerland: World health Organization,1992.
语言
运用
视空间和结构能力
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·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。

在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。

基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。

相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。

新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。

本文将对新版指南进行简要解读。

1　血管性认知障碍定义与分类1.1　定义　由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。

本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。

该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。

2018版：中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准（全文）痴呆(dementia)是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。

患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。

在美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition，DSM-Ⅴ)中痴呆被描述为"神经认知障碍"。

世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)中痴呆的诊断需根据病史询问及神经心理检查证实智能衰退。

痴呆分型临床上引起痴呆的疾病种类繁多，其分类方法主要有以下几种：一、按是否为变性病分类分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)、帕金森病痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD)和额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration，FTLD)等。

后者包括血管性痴呆(vascular dementia，VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。

AD占所有类型痴呆的50%～70%[1]。

DLB发病仅次于AD，占痴呆的5%～10%。

PDD 约占痴呆的3.6%, FTLD占痴呆的5%～10%。

史堡匿堂銎查垫！！生！旦丝旦筮！！鲞筮！！塑塑型丛鲤』垦！ｉ塑：丛！竺！！！：！Ｑ！！：！熊里！：塑堡！！．标准与规范．中国痴呆与认知障碍诊治指南（三）：神经心理评估的量表选择贾建平王荫华张振馨肖世富周爱红汪凯丁新生张晓君张朝东李焰生杨莘陈晓春罗本燕唐牟尼徐江涛章军建彭丹涛蔡晓杰魏翠柏随着社会老龄化，认知障碍和痴呆患者日益增多，神经心理评估已经成为神经科临床和科研中的重要工具。

认知障碍和痴呆的神经心理学表现可以分为认知功能障碍、社会和日常能力减退、精神行为症状三部分，临床和研究中，神经心理评估主要针对这三部分内容进行。

写作组参考了国内外近期发表的相关临床研究、荟萃分析和系统性综述，以循证医学结果为依据，并结合我国实际情况，编写了神经心理评估的量表选择。

文献证据级别和推荐强度标准参见本杂志刊载系列中的《中国痴呆与认知障碍指南：痴呆诊断流程》一文（见本刊２０１１年９１卷第９期５７７－５８１页）。

一、认知功能评估功能、语言、运用、视空间和结构能力等。

（一）总体认知功能评估的量表选择总体认知功能的评估目的是全面了解患者的认知状态、认知特征，以对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析提供依据。

可选择以下量表：简易精神状态检查（ｍｉｎｉ—ｍｅｎｔａｌｓｔａｔｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。

Ｍｉｔｃｈｅｌｌ…对近１０年３４个大样本痴呆ＤＯｌ：１０．３７６０／ｅｎｕＬｊ．ｉａａｎ．０３７６－２４９１．２０１１．１１．００７基金项目：“十一五”国家科技支撑计划基金（２００６ＢＡｌ０２８０１）作者单位：１０００５３北京。

首都医科大学宣武医院神经科（贾建平、周爱红、魏翠柏），护理部（杨莘）；北京大学第一医院神经科（王荫华）；北京协和医学院北京协和医院神经内科（张振馨）；上海ｆＨ精神卫生中心（肖世富）；安徽医科大学第一附属医院神经科（汪凯）；南京医科大学第一附属医院神经内科（丁新生）；北京同ｒ疾院神经内科（张晓君）；中国医科大学第一Ｉ晦床医学院神经内科（张朝东）；上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科（李焰生）；福建医科大学附属协和医院神经内科（陈晓春）；浙江大学医学院附属第一医院神经内科（罗本燕）；广州脑科医院精神科（唐牟尼）；兰州军区鸟鲁木齐总医院神经内科（徐江涛）；武汉大学中南医院神经科（章军建）；卫生部北京医院神经内科（彭丹涛、蔡晓杰）通信作者：贾建平，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｘｕａｎｗｕ＠１２６．ＣＯｌｌｌ研究和５个ＭＣＩ研究进行荟萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，ＭＭＳＥ区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到７７．０％和８９．９％，区别正常老人和ＭＣＩ敏感度和特异度分别为６３．４％和６５．４％，区别ＭＣＩ和痴呆分别为８９．２％和４５．１％；在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为８３．３％和８６．６％。

第三步：鉴别诊断
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排除属于其他类型的痴呆，最后确诊： 1. 假性痴呆 2. 血管性痴呆 3. 额颞叶痴呆 4. 帕金森病 5. 路易体痴呆
6. 感染或者中毒
治疗-药物
痴呆的治疗方法
病因治疗
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• • • •
β、γ分泌酶抑制剂 过度磷酸化Tau蛋白抑制剂 免疫治疗 基因治疗
• • • • • • 胆碱能制剂 非胆碱能神经递质调节剂 （NMDA受体拮抗剂） 脑部血液循环改善剂 脑能量代谢激活剂 心理干预 药物治疗
AChE
24mg/2次 轻中度：++ 中等，主要是胃肠 道反应
服用剂量
疗效
不良反应
四种药物的区别
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不良反应
极常见 （>10%）
常见（1-10%）
多奈哌齐
腹泻，头痛，恶心
腹部不适，意外伤害，攻击性行为，激动，食欲不振，头昏，乏 力，幻觉，失眠，肌肉痉挛，疼痛，瘙痒，皮疹，晕厥，小便失 禁，呕吐
卡巴拉汀
什么是老年痴呆？
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• • • •
阿尔茨海默病（AD） 占比60-70% 血管性痴呆（VaD） 占比20-30% 路易体/帕金森痴呆（DLB/PDD） 占比5-10% 额颞叶痴呆（FTD） 占比<5%
阿尔茨海默病 血管性痴呆 路易体/帕金森痴呆
额颞叶痴呆
老年痴呆的流行病学 • • • •
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阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。 65岁及以上痴呆患病率约6%，其中AD患病率约4%。 65岁以上老人平均增加5岁，AD的患病率增加1倍。 张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有 310万AD患者，140万VaD患者。 • 2011我国总人口为13.7亿；65岁及以上人口达到1.2亿 人，占总人口的8.87%。

金康灵力测试卷您的姓名： [填空题] *_________________________________下面哪些疾病需要PETCT才能诊断 *AD源性MCI(正确答案)其他MCI(正确答案)VAD源性MCI(正确答案)血管性痴呆答案解析：血管性痴呆通过量表或MRI即可诊断下面哪些疾病通过量表或MRI即可诊断 *血管性痴呆(正确答案)阿尔茨海默病AD(正确答案)其他痴呆(正确答案)混合痴呆(正确答案)PSCI(正确答案)答案解析：这五个疾病通过量表或MRI即可诊断一项全国性横断面研究显示，中国60岁及以上的痴呆症患者人数为有1507万，其中（）万人患有AD，392万人患有血管性痴呆（VD），132万人患有其他形式的痴呆症。

*983(正确答案)556700800答案解析：一项全国性横断面研究显示，中国60岁及以上的痴呆症患者人数为有1507万，其中983万人患有AD，392万患有血管性痴呆（VD），132万人患有其他形式的痴呆症。

阿尔茨海默病临床表现有哪些 *生活功能改变(正确答案)精神和行为症状(正确答案)认知损害(正确答案)脑出血答案解析：脑出血不是阿尔茨海默病的临床表现门诊常用的筛查量表有哪些 *MMSE简易量表(正确答案)MoCA蒙特利尔量表(正确答案)ADL日常生活能力量表(正确答案)NPI神经精神量表(正确答案)ADAS-cog量表答案解析：ADAS-cog量表常用于住院部结合国内外指南及临床实践，对于PSCI的诊断需要满足哪三大关键要素 *明确的卒中诊断(正确答案)存在认知损害(正确答案)在卒中事件后出现，并持续3-6个月(正确答案)精神行为异常答案解析：PSCI患者不一定有精神行为异常PSCI的明确诊断需要进行哪三个方面的评估 *临床(正确答案)影像(正确答案)神经心理(正确答案)脑脊液答案解析：PSCI的明确诊断不需要做脑脊液检查AD的治疗原则 *尽早诊断(正确答案)及时治疗(正确答案)终身管理(正确答案)提高认知水平答案解析：治疗三原则：尽早诊断、及时治疗、终身管理卒中后认知障碍的治疗目的是什么 *提高认知水平(正确答案)延缓认知障碍的进一步下降(正确答案)改善精神行为症状(正确答案)提高日常生活能力(正确答案)精神障碍主要包含以下各类疾病： *脑器质性精神障碍(正确答案)药物所致精神障碍(正确答案)抑郁焦虑障碍(正确答案)睡眠障碍(正确答案)脑器质性精神障碍包含以下哪几种疾病 *阿尔茨海默病(正确答案)血管性认知障碍(正确答案)额颞叶变性(正确答案)路易体病(正确答案)金康灵力是______年中国上市 [填空题] *空1答案：2003关于加兰他敏，以下说法正确的是 *氢溴酸加兰他敏，主要成份加兰他敏从野生石蒜的鳞茎中提取，提取率极低，仅万分之二(正确答案)最早用于治疗重症肌无力，小儿麻痹症等疾病。

NINCDS-ADRDA修订研究用AD 诊断标准
3.排除标准 （1）病史 ①突然起病 ②早期出现以下卒中，步态异常、癫痫、行为异常 （2）临床特征 ①局灶性神经系统体征，包括偏瘫、感觉障碍、视野缺损 ②早期出现的锥体外系体征 （3）其他可以解释患者记忆障碍和相关症状的疾病 ①AD以外的痴呆 ②抑郁 ③脑血管病 ④中毒和代谢性疾病（可能需要特殊的检查） ⑤MRI FLAIR加权像或T2加权像显示与感染或血管病变一致的内侧颞叶 异常
1.缺乏区分相同发病年龄段的其他类型痴呆的鉴别特点，如LBD、
VaD、FTD等； 2. 除记忆障碍外，AD还有一些非遗忘性表现，如后皮层萎缩、 原发性进行性失语； 4.缺乏AD相关的基因信息：APP、PSEN1、PSEN2； 5.对年龄设定了限制（40~90岁）
The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease
NINCDS-ADRDA修订研究用AD 诊断标准
很可能AD标准：符合1，同时具有2中的一条或以上 1.核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点 （1）患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续 6个月以上 （2）检查发现情景记忆明显损害的客观证据 （3）在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其他认知 异常并存 2.支持条件 （1）内侧颞叶萎缩 （2）脑脊液标志物异常 ① Aβ1-42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或者三者同时 存在 ②其他以后将发现的标志物 （3）特征模式的PET功能影像 ① 双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低 ②将来被确认有效的新型配体，包括PiB或18F-FDDNP等显示患者脑内 存在AD病理改变
视空 间和 结构 能力
ABC：aphasia battery of Chinese

2024《阿尔茨海默病中西医结合诊疗中国专家共识》推荐意见第七次全国人口普查数据结果显示,我国60岁及以上人口达到2.64亿,其中阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)患者约有1507万,预计到2050年我国痴呆患者将达到2898万人，成为严重危害我国老年人群身体健康和影响社会可持续发展的重大疾病。

然而，目前以中西医结合诊治和预防AD的方案仍不规范。

《阿尔茨海默病中西医结合诊疗中国专家共识》基于循证医学证据，针对AD的中西医病因病理机制、诊断方法以及中西医防治等达成共识，旨在为AD的中西医结合诊疗提供指导方案。

AD的病因与发病机制AD发病机制极其复杂，涉及多种因素的相互作用。

当前研究认为AD的发病机制主要与β-淀粉样蛋白(Aβ)异常沉积、tau蛋白过度磷酸化有关，其他如氧化应激、炎症反应、胰岛素信号通路障碍、能量代谢障碍等也不同程度地参与其中。

家族性AD与遗传因素关系密切，淀粉样前体蛋白(APP)基因、早老素1(PSl)基因、早老素2(PS2)基因的突变是导致家族性AD的主要致病原因。

载脂蛋白E(APOE)ε4等位基因与散发性AD的关系密切,携带一个或两个£4等位基因可使AD发病风险分别增加3~4倍或9~15倍。

此外，年龄、性别、家族史、血管相关危险因素、生活行为方式等因素也与AD发病风险相关。

AD的西医诊断AD痴呆临床诊断的“核心标准”（NlA-AA,2011）以病史和检查证实的认知或行为症状为依据，除符合痴呆诊断外，应具备：（1）隐袭起病,缓慢进展。

（2）报告或观察有明确的认知恶化病史。

（3）在询问病史和检查中发现的早期、显著的认知损害属于遗忘症状或非遗忘症状。

（4）符合排除标准。

一、临床评估病史采集需仔细询问患者本人及其知情者，包括起病时间、起病形式、病程特点及临床症状。

问诊时还要着重询问可能引起痴呆的其他疾病、服用的药物、危险因素及家族史等。

二、神经心理学评估A推荐意见：（1）MMSE可用于痴呆的筛查及认知水平变化的评估（I级证据，A 级推荐）。

2021版老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识(完整版)高血压是老年人最常见的慢性病。

据我国2012-2015年的调查数据显示，年龄≥60岁的老年人高血压患病率为53.24％，而≥80岁的患病率更高达60.27％。

高血压不仅是我国脑卒中发生的首要原因，也是血管性痴呆（VD）和阿尔茨海默病（AD）等认知障碍的危险因素。

认知障碍根据程度分为轻度认知障碍（MCI）和痴呆（dementia）两个阶段。

国外研究发现，与正常血压者比较，高血压患者的痴呆症风险增加1.4倍。

而我国于2020年发表的一项对2015-2018年的全国流行病调查发现，高血压分别与痴呆和MCI的风险增加1.86、1.62倍相关。

全球2018年痴呆患者达到了5,000万，预计到2050年全球将有1.5亿痴呆患者。

而我国2020年，60岁以上成年人的MCI患病率为15.54％（3,877万），痴呆患病率为6.04％（1,507万）。

另外，一项2019年的调查报道显示，我国年龄≥65岁的老年人痴呆患病率达到5.6％。

老年合并认知障碍者的日常生活能力减退，伴有脑梗死、脑出血、骨折等疾病的共病风险增加，致残、致死率高，全球医疗支出高达6,040亿美元。

对老年认知障碍进行早期筛查，发现其潜在的、可改变的病因、危险因素和综合干预，对于延缓认知障碍（尤其是血管性认知障碍，VCI）的进展、防治老年痴呆十分重要。

2018年WHO指南建议，降低血压可以降低认知减退和痴呆风险。

自2016年以来，美国、日本等多个学术团体或指南评价了高血压与认知障碍的关系及治疗进展。

然而，目前在老年人不同年龄段，尤其是高龄老年人中血压与认知功能障碍的关系研究结论尚不一致，降压治疗对认知障碍发生和发展的获益研究证据也有所不同。

老年认知障碍包括MCI和痴呆两种类型，其中MCI指的是认知功能轻微下降但日常生活能力未受影响，而痴呆则是指认知功能严重障碍，影响日常生活能力和精神行为。

痴呆的症状可以简称为“ABC”症状，包括认知障碍、精神行为症状和日常生活能力减退。