幼儿园预防接种统计表
附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名性别出生日期年月日接种证号： 家长姓名联系电话住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补 种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人：审核日期：审核单位（盖章）： Unit 1 Body Language I. Language Points and Structure Reading 1. look up a) raise the eyes 仰视；抬头看 eg: Look up and there is a bird in the tree. 抬头看，树上有鸟。
精品文档 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 精品文档
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档
预防接种登记卡 儿童编码：身份证号：出生证号： 儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重:千克 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 工作单位：电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人： 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
医
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表
控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)省市县乡（镇、街道）村（居委会） 控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联） 一、家庭情况 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 卡介苗 接种日期：年月日时 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 接生单位（盖章） 转卡日期年月日 新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：
幼儿园基本情况统计表1 幼儿园名称幼儿园地址幼儿园电话 目前等级 邮政编码 电子信箱主页网址 办园性质办园形式教育部门办 全日制 集体办 半日制 自有 民办 寄宿制 租赁 其他部门办 其它 园舍产权性质国有其它 名称电话姓名 电话 建园时间 主办单位（人）园长 定级时间注：下面还有2个幼儿园基本情况登记表
单位(盖章）__ ____ _ 园长签字___ ____ 上报人签字 _ ___ 联系电话： 在园幼儿 教职工情况 基础设施设备 收费 所 有 专 任 教 师 中 大 专 以 上 数 量 其 他 收 费 请 注 明 项 目 及 标 准 公办教师情况 非公办教师情况 来源 幼 儿 人 均 室 内 活 动 面 积 幼 儿 人 均 室 外 活 动 面 积 大 型 体 育 器 械 数 量 保 教 书 籍 数 量 来源 园 所 性 质 办 保 健 员 数 量 保杂 费 小 班 班 数 小 班 人 数 中 班 班 数 中 班 人 数 大 班 班 数 大 校 舍 面 积 园 舍 来 源 园 标 准 管理 幼儿园名称 平 均 月 工 资 班 人 数 占地 面积 （元 /人. 月) 费(元） 平均 月工 资 合 合 幼 师 毕 业 转 岗 培 训 其 它 来 源 幼 师 毕 业 转 岗 培 训 其 它 来 源 计 计 改 建 园 公 办 1 24 1 43 2 60 12 12 2300 12 1000 570 2 50 3 8 55 备注：1、办园性质填写“公办、部门或集体办、民办”中的一种。2、办园标准填写“城市省级示范园、城市一类园、城市二类园、城市三类园、其它” 或“农村示范园、农村一类园、农村二类园、农村三类园、其它”。3、园舍来源填写“新建园、利用布局调整改建园、小学附设园”。4、管理费一栏请
幼儿园新生入学预防接种证查验制度和预防接种查验记录表为贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通及预防接种管理条例》，进一步加强幼儿园传染病预防控制工作，认真执行接种证查验制度，规范园内预防接种工作，特制定本制度。 查验接种证工作程序： 1、新生办理入学手续时，应要求其家长或监护人必须出示《接种证》。 2、幼儿园保健室检查幼儿是否完成规定剂次的疫苗接种。 3、当发现无接种证的幼儿时，应告知家长到预防接种门诊去补办接种证。 4、对必须接种而尚未接种的幼儿要求及时进行补种。 5、幼儿园对幼儿的接种证进行查验，对疫苗漏补种的资料进行登记记录，以备疾控部门和教育部门的检查。 幼儿园幼儿入园查验预防接种证制度 为规范我园传染病管理，防范流行性疾病在我园暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》有关规定，制定本制度： 一、幼儿入园需查验预防接种证 二、查验范围：所有入园新生 三、查验时间：幼儿办理新入园时进行 四、查验内容: 1.有无预防接种证。 2.国家免疫规划五苗（卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫
苗）及风疹疫苗完成情况，其免疫程序按省卫生厅的规定要求执行。 五、将查验情况登记在《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》中，凡无接种证的，责令家长到居住地的预防保健机构办理或补办《接种证》。 六、发现未依照国家免疫规划受种的儿童，书面通知家长，并配合接种单位督促其监护人及时到接种单位补种。 七、幼儿完成补种和补证后，要将补种信息及时登入《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》并存档，同时将此表交接种单位。 八、对因落实查验《预防接种证》制度不力而导致幼儿园相关传染病暴发流行的，将严肃追究有关人员的相关责任。 预防接种查验记录表
. 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本
表（2）（二）幼儿园基本情况统计表 注：“办园性质”、“办园形式”、“园舍产权性质”应在后面相应的选项栏内打勾或写明其他情况。 续表（2）办园规模 续表（2）园舍及设备 注：“园舍状况”、“建筑结构与材料”、“玩教具配备等级”应在相应的选项栏内打勾或写明其他情况。
续表（2）活动、行政、生活用房情况表 注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。 图书情况表 续表（2）音像资料情况表 续表（2）软件资料情况表
续表（2） 领导班子情况表 续表（2） 教职工情况表 续表（2） 近三学年经费收支情况表 2.公用经费是指保证幼儿园正常运转、 在教学活动和后勤服务等方面日常开支的费用。 公用经费开支 范围包括：教学业务与管理、教师培训、小型教玩具添置、文体活动、水电、交通差旅、邮电、日常专用 材料等购置，以及房屋、建筑物及仪器设备的日常维修维护等。按固定资产管理的办公设备、专用设备、 图书资料等的购置费用不在公用经费支出范围内。 注：1.年生均教育经费 总支出一基建费 在园幼儿数
续表（2）近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖情况 3.年生均公用经费 公用经费在园幼儿数
续表（2）近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖情况 注：（1）如本表不够填写，可另页附后。 （2）申报一级幼儿园只填写市级以上教科研成果发表、出版及获奖情况。
续表（2）幼儿园近三年科研课题 注：（1）如本表不够填写，可另页附后。 （2）只填写县（市、区）级教育部门或市级教育学会及以上课题。 续表（2）近三年幼儿园教科研成果汇总表 续表（2）近三年幼儿园获得集体荣誉称号情况表
预防接种卡 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因： 建卡日期：年月日建卡人：
预防接种证与预防接种卡填写说明 一、预防接种证格式 1、接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局） 名称；背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。 2、接种证各页内容和顺序依次为：儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防 疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录（一）～（四）、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、患病记录和抗体水平检测记录）。其中“接种记录（四）”可增加空白页。 3、接种证大小为10cm×14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。 4、接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑 体字，正文采用六号宋体字。 二、预防接种卡格式 1、接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。 2、接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开（18.4cm×26cm）大小的硬质纸 张，双面印刷。 三、儿童基本情况与接种记录 1、“儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接 种单位编号2位）＋出生年份4位＋流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，“儿童编码”确定后，不得更改。 2、“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年 /月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。 3、“发证单位”须盖建立接种证的接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区， 应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。 4、每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到 预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。 5、“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、 接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
儿童预防接种管理制度 一、预防接种门诊工作制度 （一）依据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》的有关规定，经区卫生计生委批准，承担本责任区域内的预防接种工作，接受区疾病预防控制中心的技术指导。 （二）具有符合《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度；根据预防接种的需要，制订上报第一类疫苗、注射器使用计划和第二类疫苗采购计划，做好疫苗和注射器储存和使用管理。 （三）严格遵守疫苗储存、运输、使用管理规范，定期检查、维护和更新冷链设备，保证疫苗质量。 （四）在预防接种场所显著位置公示相关资料，包括：预防接种工作流程；国家免疫规划疫苗的品种、免疫程序、预防接种方法、作用、禁忌证、可能出现的不良反应、注意事项等；第二类疫苗除公示上述内容外，还应公示预防接种服务价格；预防接种服务咨询电话；宣传资料。 （五）按照规定为适龄儿童建立预防接种证、卡（簿）。对流动儿童定期开展摸底调查，发现漏证或漏种儿童及时给与补证和补种。 （六）做好室内清洁，使用消毒液或紫外线消毒，并做好消毒记录。 （七）预防接种人员穿戴工作衣、帽、口罩，双手要洗净，佩戴工作证，持证上岗；接种前做好准备工作，包括准备疫苗、注射器、冷藏包、冰排及各种药械等。严格“三查七对”，即接种前诊查儿童健康状况和接种禁忌症，查对预防接种登记册与接种证，查看疫苗外观与批号效期；核对接种对象姓名、出生年月日、本次接种疫苗品种、规格、剂量、接种部位、接种途径。并依照卫生行政部门的规定，填写并保存接种记录；对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议；接种时严格疫苗接种操作技术，做到安全接种。 （八）接种后注意留观儿童反应情况，出现疑似预防接种异常反应及时报告，对预防接种后的一般反应进行处理。 （九）及时上证、上册并及时将接种情况转入预防接种登记卡和儿童预防接种信息化系统；负责预防接种信息系统的日常维护和数据备份，确保系统和数据安全；定期上报疫苗接种情况。 （十）发放健康教育资料，开展预防接种健康教育和有关咨询活动；
幼儿园基本情况调查表 （根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 幼儿园 二、幼儿园类型、性质及规模 1、幼儿园类型： □全日制□寄宿制 2、幼儿园办学性质： □教育部门办□集体办□民办□其他部门办 3、幼儿园现状规模： □6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。 4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班 □21班□24班 5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无 三、幼儿园用地 1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡； □总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡ 2、室外活动场地 □直跑道m；□活动器械占地㎡； □沙坑个；□嬉水池个； □分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。 □软质地（自然草坪或人工草坪）
3、绿化用地 □集中绿地㎡；□零散绿地㎡； 4、道路和停车场用地 □道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。 四、幼儿平均身高与体重 1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg； 2、中班幼儿（4～5岁）□身高 m；□体重 kg； 3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m；□体重 kg； 五、园舍建筑 根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上
附件3: 疫苗补种通知-反馈二联单 同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容: 补预防接种证(□就是,□否); 补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长,您好: 我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 种证与补种记录单中。 预防接种门诊: (章)
附件4: 预防接种情况登记表( 年度) 注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日
附件4: 预防接种情况登记表( 年度) 注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日
预防接种登记卡 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
预防接种登记卡 儿童编码：身份证号：出生证号： 儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重:千克 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 工作单位：电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人： 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表
机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联） 一、家庭情况 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 卡介苗 接种日期：年月日时 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 接生单位（盖章） 转卡日期年月日 新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：
表二）幼儿园基本情况统计表 （二）幼儿园基本情况统计表幼儿园名称目前等级幼儿园地址邮政编码幼儿园电话主页网址电子信箱办园性质教育部门办集体办民办其他部门办办园形式全日制半日制寄宿制其它园舍产权性质国有自有租赁其它主办单位（人）名称园长姓名建园时间电话电话定级时间注：“办园性质”、“办园形式”、“园舍产权性质”应在后面相应的选项栏内打勾或写明其他情况。续表（2）办园规模总数大班中班小班混龄班学前班托班婴儿班班级数幼儿人数幼儿年龄（岁）续表（2）园舍及设备园舍面积(M2)总占地面积总建筑面积户外场地面积(生均)绿化面积(生均)班级活动室面积(生均)班级午睡室面积(生均)园舍状况标准、独立园舍建筑结构与材料框架结构改用、独立园舍砖混结构与住宅楼合用园舍砖木结构家庭式幼儿园土木结构其它其它建筑年份层高设备玩教具配备等级（依据国家教委1992年《幼儿园玩教具配备目录》）户外大、中型活动器械（件）户外小型体育运动器械（件/人均）幼儿图书（册/人均）钢琴(架)风琴(架)电子琴(架)一类二类三类电视(台)电脑(台)冰箱(台)消毒柜(台)多媒体投影设备(台)洗衣机(台)注：“园舍状况”、“建筑结构与材料”、“玩教具配备等级”应在相应的选项栏内打勾或写明其他情况。续表（2）活动、行政、生活用房情况表编号名称间数使用面积（㎡）主要功能配备情况编号名
称间数使用面积(㎡)主要功能配备情况1活动室及辅助用室11晨检室活动室12医疗保健室午睡室（或寝室）13隔离室幼儿盥洗室14消毒室2多功能活动室15主副食加工间3音乐活动室16配餐间4科学活动室17主副食库5体育活动室18教工厕所6幼儿阅览室19值班室7图书资料室20家长接待室8办公室9会议室10教具制作兼陈列室注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。图书情况表图书总册数报纸（种）刊物（种）教育参考书工具书（册）幼儿图书（册/生均）班均刊物（种）书刊柜架（个）专职管理员（人）备注续表（2）音像 资料情况表录音带录象带VCD/DVD/CD其他生均音像资料班均音像资料续表（2）软件资料情况表管理类（种）教育教学类（种）卫生保健科（种）后勤总务类（种）其他购买自制购买自制购买自制购买自制购买自制续表（2）领导班子情况表姓名职务性别年龄教龄政治面貌学历职称主管工作每周带班或兼课天数（平均）每学期观摩及指导教学活动次数曾获最高荣誉称号续表（2）教职工情况表专任教师人数年龄职称学历教师资格证保育人员数年龄学历上岗证保健、医务人员人数年龄职称学历30岁以下30|44岁45岁以上中学高级幼儿园高级一级二级三级未评大学本科及以上大专幼师其他有无30岁以下31|44岁45岁以上高中初中有无30岁以下31|44岁45岁以上续表（2）近三学年经费收支情况表年份总收入(万元)总支出(万元)年生均教育经费(元)年生均公用经费(元)专任教师人均年收入(元)总
预防接种登记卡 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
预防接种登记卡 儿童编码：身份证号：出生证号： 儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重:千克 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 工作单位：电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人： 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表
机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联） 一、家庭情况 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 卡介苗 接种日期：年月日时 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名： 接生单位（盖章） 转卡日期年月日 新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会） 户籍地址：省市县乡（镇、街道） 乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号：有效日期：年月日生产企业： 监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：
预防接种登记卡
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预防接种登记卡 儿童编码：身份证号：出生证号： 儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重: 千克 监护人姓名：与儿童关系：联系电话： 工作单位：电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人： 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因： 疫苗 免疫 剂次接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种 单位 接种 医生 乙肝疫苗1 年月日时 2 年月日 3 年月日 卡介苗年月日 脊髓灰质炎疫苗1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 百白破 疫苗 1 年月日
疫苗 免疫 剂次接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种 单位 接种 医生 2 年月日 3 年月日 4 年月日白破疫苗年月日麻风疫苗年月日 麻腮风疫苗1 年月日 2 年月日 麻腮疫苗年月日 疫苗免疫 剂次 接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种 单位 接种 医生 麻疹疫苗 1 年月日 2 年月日 A群流脑疫苗1 年月日 2 年月日 A+C群流脑疫苗1 年月日 2 年月日 甲肝减毒活疫苗年月日
甲肝灭活疫苗1 年月日 2 年月日 乙脑减毒活疫苗1 年月日 2 年月日 乙脑灭活疫苗1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数 乙肝疫苗 1 1(及时) －2 3 卡介苗 脊灰疫苗1 2 3 4 百白破疫苗1 2 3 4 白破疫苗麻风疫苗 麻腮风疫苗1 －2 麻腮疫苗－ 麻疹疫苗1 － 2 － A群流脑疫苗1 2 A+C群流脑疫苗1 2 乙脑减毒活疫苗1 2 乙脑灭活疫苗1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗1 2 自毁型注射器－－ 一次性注射器－－ 填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：
入托入学儿童预防接种 证查验登记表 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：家长姓名联系电话住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接 种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
预防接种情况登记表 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 1 / 7
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 2 / 7
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 3 / 7
（精品）幼儿园预防接种资料大全 全套资料目录如下：（欢迎学习、下载） 1、儿童入园、入校查验预防接种证统计表2表.doc 2、儿童预防接种管理表.doc 3、托幼机构、学校疫苗补种统计表2表.doc 4、幼儿入园查验预防接种证制度.doc 5、幼儿园预防接种统计表.doc 6、预防接种查验记录表.doc 入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01 市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班 编号儿童 姓名 出生 年月 家长联 系电话 预 防 接 种 证 接种记录需 补 证 / 补 种 复 验 情 况卡介 苗 脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗 白 破 疫 苗 乙脑疫苗流脑疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注： 1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。 2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。 3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 儿童入园、入校查验预防接种证统计表02 学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日 负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，另一份报送到镇教办。 幼儿园儿童预防接种管理表 姓名性别出生 年月 卡介 苗 百白 破 糖丸麻疹乙肝风疹 腮腺 炎 麻风 腮 甲肝水痘乙脑流脑 班级新 生 人 数 验 证 人 数 验证率 （％） 合 格 接 种 人 数 需补种人数 糖丸 百 白 破 麻疹 苗 乙 脑 苗 乙 肝 苗 风疹 苗 甲 肝 苗 流 脑 苗 合 计 合计
幼儿园新生入学预防接种证查验制度 为贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通及预防接种管理条例》，进一步加强幼儿园传染病预防控制工作，认真执行接种证查验制度，规范园内预防接种工作，特制定本制度。 查验接种证工作程序： 1、新生办理入学手续时，应要求其家长或监护人必须出示《接种证》。 2、幼儿园保健室检查幼儿是否完成规定剂次的疫苗接种。 3、当发现无接种证的幼儿时，应告知家长到预防接种门诊去补办接种证。 4、对必须接种而尚未接种的幼儿要求及时进行补种。 5、幼儿园对幼儿的接种证进行查验，对疫苗漏补种的资料进行登记记录，以备疾控部门和教育部门的检查。 幼儿园幼儿入园查验预防接种证制度 为规范我园传染病管理，防范流行性疾病在我园暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预
防接种管理条例》有关规定，制定本制度： 一、幼儿入园需查验预防接种证 二、查验范围：所有入园新生 三、查验时间：幼儿办理新入园时进行 四、查验内容: 1.有无预防接种证。 2.国家免疫规划五苗（卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗）及风疹疫苗完成情况，其免疫程序按省卫生厅的规定要求执行。 五、将查验情况登记在《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》中，凡无接种证的，责令家长到居住地的预防保健机构办理或补办《接种证》。 六、发现未依照国家免疫规划受种的儿童，书面通知家长，并配合接种单位督促其监护人及时到接种单位补种。 七、幼儿完成补种和补证后，要将补种信息及时登入《爱尚爱幼儿园幼儿接种证查验登记表》并存档，同时将此表交接种单位。 八、对因落实查验《预防接种证》制度不力而导致幼儿园相关传染病暴发流行的，将严肃追究有关人员的相关责任。
入托、入学儿童预防接种证查验指导方案 （试行） 为规范入托、入学儿童查验预防接种证（以下称接种证查验）工作，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率，加强托幼机构和学校传染病防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发[2005]408号）要求，制定本方案。 一、目的 （一）规范入托、入学儿童预防接种证查验的技术流程和管理。 （二）提高适龄儿童免疫规划疫苗接种率，预防控制学校和托幼机构疫苗可预防疾病。 二、查验单位和对象 （一）查验单位 托幼机构和小学。 其他类型学校是否纳入接种证查验管理，由当地卫生和教育行政部门确定。 （二）查验对象
所有新入托、入学的儿童，托幼机构和学校开学后接收的转学、插班儿童。 （三）各省（自治区、直辖市）可根据本地国家免疫规划疫苗种类及免疫程序，调整接种证查验疫苗和剂次数。 三、查验疫苗种类 根据国家免疫规划疫苗的免疫程序（附件1）和儿童年龄，确定需查验的疫苗种类和接种剂次数。 查验疫苗种类包括乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗，HepB）、卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗，PV）、吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（百白破疫苗，DPT）、含麻疹成分疫苗（MCV）、乙型脑炎减毒活疫苗（乙脑减毒活疫苗，JE-L）、A群脑膜炎球菌疫苗（A群流脑疫苗，MPV-A）、甲型肝炎减毒活疫苗（甲肝减毒活疫苗，HepA-L）、A+C群流脑疫苗（MPV-AC）、吸附白喉破伤风联合疫苗（白破疫苗，DT）等免疫规划疫苗的接种情况和预防接种证持证情况。其中MCV包括麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）、麻腮风联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（麻腮疫苗，MM）和麻疹减毒活疫苗（MV）。 不同年龄入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数见表1。 表1：入托、入学儿童需查验的疫苗和接种剂次数