入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市(州)县(市、区)乡镇(街办)托儿所(幼儿园、小学)班
单位负责人签字:登记查验人签字;登记验证时间:年月日复验人签字:复验时间:年月日注:
1、查验儿童验收接种证和接种记录;有无预防接种证用“√”表示有、是,“×”表示无、否;接种记录应具体填写接种日期。
2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针;3周岁接种流脑疫苗第3针;4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针;6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针,未达到接种年龄记“○”。
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3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
儿童入园、入校查验预防接种证统计表02
学校、托幼机构(盖章):统计日期:年月日
负责人:填表人:联系电话:
填表说明:每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份;一份存档备查,一份报送所在社区卫生服务站,
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另一份报送到镇教办。
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