九、医学装备管理
九、医学装备管理
九、医学装备管理
文件名称：医学装备管理委员会章程 编号：DYSY-ZD-SG-001 版本：2.0 页码：1/3 发布时间：2012.10.11 修订时间：2016.08.10 制定部门：医学装备管理委员会签发人：李平1.目的：为更好地贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗机构医学装备管理办法》医疗器械法律法规，保证医疗器械质量，保障患者检查治疗安全，进一步提高我院医学装备管理、服务的水平及质量，明确各项工作管理主体、责任部门，体现医学装备三级质控。 2.使用范围：全院临床医技科室医学装备管理 3.规范性引用文件： 3.1《医疗机构管理条例》。 3.2《医疗机构医学装备管理办法》。 4.内容： 4.1总则 根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规和 有关规定，医院成立医学装备管理委员会。医学装备管理委员会是医院医学装备的监督 管理机构，在院长、主管院长的领导下开展工作，日常工作由设备科(医学工程部)负责。 4.2组织机构和运行机制 4.2.1.1组织机构医学装备管理委员会由院长或主管院长、设备科、使用大型医疗设 备的有关科室的负责人组成。医学装备管理委员会设主任委员l 人，副主任委员2～4人，委员若干人（专家库人员），由各使用大型医疗设备科室的主任、副主任等组成。 4.2.1.2医学装备管理委员会的人员组成 主任委员：茶春喜 副主任委员：李平（常务）、管永虎、王志强、阿依古丽 委员：扈维勇、赵建涛、白新宾、刘兴、何新雄、孙明辉、陈劢、郭伟、符洁、 陈琛、曹振刚、李英、张海琳、王友俊 办公室设在设备科，设备科主任兼任秘书。 4.2.2医学装备管理委员会制定工作制度，每年年初召开一次年度规划调研和立项论证专题会；每年年底召开一次有关医学装备使用情况和效益分析的专题会。 4.2.3每年组织召开医学装备管理使用、保养、保修情况分析研讨会 l ～2次，重点 解决医学装备保修难等问题。
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
医学装备三级管理制度 为了规范和加强我院的医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，依照《医疗卫生机构医学装备管理办法》要求，根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则，应用信息技术等现代化管理方法建立医学装备管理委员会，提高管理效能。 医院医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、医学装备管理委员会 1、根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； 2、医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理， 3、负责本院医学装备五年发展规划和年度计划的审定，监督计划的落实工作； 4、负责本院50万元以上医疗仪器设备购置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等方面进行可行性论证，提供决策依据； 5、定期检查大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用； 6、完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。
二、设备科 设备科是全院医学装备的管理部门，在分管院长的领导下，参加医院医学装备管理全过程。负责参与医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。 1、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。 2、负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析并参与报废处置等全程管理。 3、负责全院医学装备的维修保养，医用材料的供应，保障医学装备正常使用。 4、收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 5、组织医学装备管理相关人员专业培训和考核。 6、按照国家《计量法》规定对全院的计量器具执行强检工作。 7、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 8、负责医学装备质量管理的策划，并组织具体实施，对医用仪器质量进行监督、检查和考核。 三、使用部门 使用部门应在设备科的指导下，负责本部门的医学装备日常管理工作。 1、建立使用责任制，制定操作规程，专人管理，严格使用登记，认真
临床科室 一科室建设 （一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 （三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2
项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）各种知情同意书的应用。 三有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感） 六规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度
1.目的： 为更好地贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗机构医学装备管理办法》医疗器械法律法规，保证医疗器械质量，保障患者检查治疗安全，进一步提高我院医学装备管理、服务的水平及质量，明确各项工作管理主体、责任部门，体现三级质控。 2.使用范围：医院医学装备管理委员会 3.规范性引用文件： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构医学装备管理办法》《大型医用设备配置与使用管理办法》、《医疗器械监督管理条例》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》（试行）、《放射诊疗管理规定》《中华人民共和国计量法》（2009年修正本）、《中华人民共和国职业病防治法》等医疗器械管理的法律法规。 4.内容： 第一师医院医学装备管理委员会工作职责 4.1总则 根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规和有关规定，医院成立医学装备管理委员会。医学装备管理委员会是医院医学装备的监督管理机构，在院长、主管院长的领导下开展工作，日常工作由设备科(医学工程部)负责。 4.2组织机构和运行机制 4.2.1.1组织机构医学装备管理委员会由院长或主管院长、设备科、使用大型医疗设备的有关科室的负责人组成。医学装备管理委员会设主任委员l人，副主任委员2～4人，委员若干人（专家库人员），由各使用大型医疗设备科室的主任、副主任等组成。 4.2.1.2医学装备管理委员会的人员组成 主任委员：茶春喜 副主任委员：李平（常务）、管永虎、王志强、阿依古丽 委员：扈维勇、赵建涛、白新宾、刘兴、何新雄、孙明辉、陈劢、郭伟、符洁、
陈琛、曹振刚、李英、张海琳、王友俊 办公室设在设备科，设备科主任兼任秘书。 4.2.2医学装备管理委员会制定工作制度，每年年初召开一次年度规划调研和立项论证专题会；每年年底召开一次有关医学装备使用情况和效益分析的专题会。 4.2.3每年组织召开医学装备管理使用、保养、保修情况分析研讨会l～2次，重点解决医学装备保养。保修难等问题。 4.2.4医学装备管理委员会委员实行兼职聘任制。一般聘用期为4年，可连选连任。特殊情况由医学装备管理委员会主任委员提名做出调整。 4.3职责 医学装备管理委员会的职责是在院长或主管院长领导下负责医院的医学装备管理工作。认真贯彻落实《医疗卫生机构医学装备管理办法》、《医疗机构管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《医疗器械监督管理条例》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》（试行）、《放射诊疗管理规定》《中华人民共和国计量法》（2009年修正本）、《中华人民共和国职业病防治法》有关法律、法规，制定本院医学装备管理工作的规章制度并监督实施，促进医学装备安全使用、定期保养、保修，制定大型医学装备的调研、立项计划，使医院医学装备（尤其是大型医学设备）管理达到制度化、规范化和科学化的要求，保障医院各项医疗工作的安全、有序进行。 4.4委员的权利和义务 4.4.1委员的权利 4.4.1.1按有关法律和规定，独立履行职责并对医学装备管理委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。 4.4.1.2对医院医学装备采购、使用、管理、保养等问题进行评议，提出意见和建议。 4.4.1.3对医院相关科室大型医学装备（设备）的使用情况进行监督检查，排除安全隐患，优化使用方案。 4.4.1.4参加医学装备管理委员会的会议，提出会议议题，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见。
附件2 三级中医医院分等标准和评审核心指标（2017年版） 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥21分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。 二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
东南大学附属中大医院医学工程部设备管理制度与岗位职责考核办法 为加强医学装备管理，监管医学装备管理制度、岗位职责执行情况， 根据本科室实际，经研究决定特制定本办法。 一、考核范围 东南大学附属中大医院医学工程部管理制度及人员岗位职责执行情况。 二、考核周期 定期考核：每季度进行一次。 不定期考核：可根据实际情况增加不定期考核。 三、考核方法 根据考核细则每次考核抽5项岗位职责，5项制度进行考核，培训考核为必考核项目，采取百分制，根据相关考核标准进行扣分（扣完为止），具体考核评分表见附件二。 四、考核细则 1、考核内容分为制度、岗位职责、笔试考核三部分组成。 2、对医学工程部考核工作由医学工程管理委员会负责监管执行。 3、具体考核细则见附件一。 五、改进措施
医学工程部应严格执行监管考核制度，每季度考核后应将考核内容予以汇总整理，并做好记录。分析考核过程中存在问题，并提出改进意见及措施，将改进措施落实到新的工作周期内执行。 东南大学附属中大医院医学工程部岗位职责考核 细则 考核标考核项考核内 医学工程部科长职是否履行科长职责，违反一次是否履行工程技术人员职责，违反一次工程技术人员职 是否履行档案管理员职责，违反一次档案管理员职计量管理员职是否履行计量管理员职责，违反一次验收管理员职是否履行验收管理员职责职责，违反一次岗位职是否履行库房保管员职责职责，违反一次库房保管员职 高压氧舱维修人员职是否履行高压氧舱维修人员职责，违反一次中心吸引人员职是否履行中心吸引人员职责职责，违反一次中心供氧人员职是否履行中心供氧人员职责职责，违反一次 电话维修人员职是否履行电话维修人员职责职责，违反一次违反医学装备管理制度，发现一次医学装备管理制违反计划购置制度，发现一次计划购置制更新制违反更新制度，发现一次验收制违反验收制度，发现一次 使用人员岗位考核及再培训制违反使用人员岗位考核及再培训制度，发现一次违反使用维护保养制，发现一次使用维护保养制 维修管理制违反维修管理制度，发现一次档案管理制违反档案管理制度，发现一次违反应用分析与使用评价制度，发现一次应用分析与使用评价制 违反安全控制与风险监测管理制度，发现一次安全控制与风险监测管理制 管理制安全保障制违反安全保障制度，发现一次不良事件监测与报告制违反不良事件监测与报告制度，发现一次 报废管理制违反报废管理制度，发现一次安全管理制违反安全管理制度，发现一次违反医用耗材管理制度，发现一次医用耗材管理制违反一次性使用无菌器械管理制度，发现一次一次性使用无菌器械管理制医用耗材验收储存管理制违反医用耗材验收储存管理制度，发现一次医用耗材溯源管理制违反医用耗材溯源管理制度，发现一次医用耗材档案管理制违反医用耗材档案管理制度，发现一次库房保管制违反库房保管制度，发现一次 违反计量器具管理制度，发现一次计量器具管理制周期内培训内培训考全科培训后笔试，不及格每人次扣 东南大学附属中大医院医学工程部岗位职责季度
无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录 第一部分中医药服务功能卷（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（50分） （责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科） ☆标准： 1.1 依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分） ◇说明： △资料： ☆标准： 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色
优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分） 1.2.1 医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导 思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问 题有系统的调研分析，并制订针对性措施。 1.2.4 医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药 收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至 少每年一次）进行考核分析。 ◇说明： △资料： ☆标准： 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（11分） 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。 ▲1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
医学装备管理规定考核 及考核记录 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医学装备三级管理制度 医院医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、医学装备管理组 1、根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； 2、医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理， 3、负责本院医学装备五年发展规划和年度计划的审定，监督计划的落实工作； 4、负责本院50万元以上医疗仪器设备购置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等方面进行可行性论证，提供决策依据； 5、定期检查大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用； 6、完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。 二、设备科 设备科是全院医学装备的管理部门，在分管院长的领导下，参加医院医学装备管理全过程。负责参与医疗设备的规划调研、立项论证、申
报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。 1、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。 2、负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析并参与报废处置等全程管理。 3、负责全院医学装备的维修保养，医用材料的供应，保障医学装备正常使用。 4、收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 5、组织医学装备管理相关人员专业培训和考核。 6、按照国家《计量法》规定对全院的计量器具执行强检工作。 7、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 8、负责医学装备质量管理的策划，并组织具体实施，对医用仪器质量进行监督、检查和考核。 三、使用部门 使用部门应在设备科的指导下，负责本部门的医学装备日常管理工作。 1、建立使用责任制，制定操作规程，专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态。 2、新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，经考核合格，方可独立操作。
1.目的：为更好地贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗机构医学装备管理办法》医疗器械法律法规，保证医疗器械质量，保障患者检查治疗安全，进一步提高我院医学装备管理、服务的水平及质量，明确各项工作管理主体、责任部门，体现医学装备三级质控。 2.使用范围：全院临床医技科室医学装备管理 3.规范性引用文件： 《医疗机构管理条例》。 《医疗机构医学装备管理办法》。 4.内容： 总则 根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规和有关规定，医院成立医学装备管理委员会。医学装备管理委员会是医院医学装备的监督管理机构，在院长、主管院长的领导下开展工作，日常工作由设备科(医学工程部)负责。 组织机构和运行机制 4.2.1.1组织机构医学装备管理委员会由院长或主管院长、设备科、使用大型医疗设备的有关科室的负责人组成。医学装备管理委员会设主任委员l人，副主任委员2～4人，委员若干人（专家库人员），由各使用大型医疗设备科室的主任、副主任等组成。 4.2.1.2医学装备管理委员会的人员组成 主任委员：茶春喜 副主任委员：李平（常务）、管永虎、王志强、阿依古丽 委员：扈维勇、赵建涛、白新宾、刘兴、何新雄、孙明辉、陈劢、郭伟、符洁、陈琛、曹振刚、李英、张海琳、王友俊 办公室设在设备科，设备科主任兼任秘书。 4.2.2医学装备管理委员会制定工作制度，每年年初召开一次年度规划调研和立项论证专题会；每年年底召开一次有关医学装备使用情况和效益分析的专题会。 每年组织召开医学装备管理使用、保养、保修情况分析研讨会l～2次，重点解决医学装备保修难等问题。
医学装备管理委员会委员实行兼职聘任制。一般聘用期为4年，可连选连任。特殊情况由医学装备管理委员会主任委员提名做出调整。 职责 医学装备管理委员会的职责是在院长或主管院长领导下负责医院的医学装备管理工作。认真贯彻落实《医疗卫生机构医学装备管理办法》、《医疗机构管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《医疗器械监督管理条例》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》（试行）、《放射诊疗管理规定》《中华人民共和国计量法》（2009年修正本）、《中华人民共和国职业病防治法》有关法律、法规，制定本院医学装备管理工作的规章制度并监督实施，促进医学装备安全使用、定期保养、保修，制定大型医学装备的调研、立项计划，使医院医学装备（尤其是大型医学设备）管理达到制度化、规范化和科学化的要求，保障医院各项医疗工作的安全、有序进行。 委员的权利和义务 4.4.1委员的权利 4.4.1.1按有关法律和规定，独立履行职责并对医学装备管理委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。 4.4.1.2对医院医学装备采购、使用、管理、保养等问题进行评议，提出意见和建议。 4.4.1.3对医院相关科室大型医学装备（设备）的使用情况进行监督检查，排除安 全隐患，优化使用方案。 4.4.1.4参加医学装备管理委员会的会议，提出会议议题，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见。 4.4.1.5监督设备科(医学工程部)的医学装备（设备）管理工作。 委员的义务 4.4.2.1按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。 对医学装备管理会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对大型医学装备立项论证的技术参数、品牌型号、采购计划等内容的讨论情况、审评意见及其他有关情况予以保密。
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
14医学装备管理细则 1．4．5．1；制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及；1．有应急物资和设备的储备计划；2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序；3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登；医院有完整的应急物资设备储备、管理、使用原始记录；1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记；2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材；3．有主管职能部门监 1．4．5．1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 1．有应急物资和设备的储备计划。 2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 医院有完整的应急物资设备储备、管理、使用原始记录。 1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3．有主管职能部门监管记录。 库存应急物资设备储备定期维护，确保效期，有后勤部门定期检查记录。 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 各种应急物资设备与供应商之间有应急供应协议。 5．3．8．1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程 1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 现场检查制度与流程与人员掌握情况 1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 现场抽查5位护士的掌握程度 1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 查护理部督查记录，持续改进。 6．6．5．1 按照相关规定建立详细的高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序1．按照规定建立高值耗材采购制度和流程。 2．所有招标高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。 3．对政府采购目录外高值耗材采购有严格管理和审批程序。 1、查看高值耗材采购管理制度和管理流程。 2、查看所有招标的完整相关资料。 3、查管理制度及审批程序，各抽查5项目录外高值耗材采购情况。 有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。 查看主管部门对招标采购工作进行全程监督管理的制度及落实记录。 无相关违规违纪违法事件。 询问相关部门，查看相关资料。 6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室
建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
三级综合医院评审标准（2010版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章72条390条。 第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 “★”提示为核心标准条款。
目录 第一章医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果 第二章医院服务 一、开展预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理 八、就诊环境管理 第三章患者安全 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
医学装备三级管理制度 医院医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、医学装备管理组 1、根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； 2、医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理， 3、负责本院医学装备五年发展规划和年度计划的审定，监督计划的落实工作； 4、负责本院50万元以上医疗仪器设备购置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等方面进行可行性论证，提供决策依据； 5、定期检查大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用； 6、完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。 二、设备科 设备科是全院医学装备的管理部门，在分管院长的领导下，参加医院医学装备管理全过程。负责参与医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。
1、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。 2、负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析并参与报废处置等全程管理。 3、负责全院医学装备的维修保养，医用材料的供应，保障医学装备正常使用。 4、收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 5、组织医学装备管理相关人员专业培训和考核。 6、按照国家《计量法》规定对全院的计量器具执行强检工作。 7、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 8、负责医学装备质量管理的策划，并组织具体实施，对医用仪器质量进行监督、检查和考核。 三、使用部门 使用部门应在设备科的指导下，负责本部门的医学装备日常管理工作。 1、建立使用责任制，制定操作规程，专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态。 2、新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，经考核合格，方可独立操作。
《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。