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上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .
被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 . 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2. 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（1）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（2）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
日期月日
被评审医院：评审专家。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2018.12.29
•【字号】沪卫计医〔2018〕107号
•【施行日期】2018.12.29
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审
标准（2018年版）》的通知
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构：为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，加强自身建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，指导三级综合医院评审工作，我委在总结既往医院评审工作经验的基础上，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南等，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，组织制定了《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》电子版本可从我委网站（）下载。
特此通知。
上海市卫生健康委员会
2018年12月29日。
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。
本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。
评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。
第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。
三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。
合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。
第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。
共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。
第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。
现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。
合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。
第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。
第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。
评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
八、防与减少患者压疮发生
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
