三级综合医院评审标准细则2011[1].12.21

三级综合医院评审标准(2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准.本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时,针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用.第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用.特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD—10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译).在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译)。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜.（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本讲明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特不操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

三级综合医院评审标准(年版)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【达到“C”级】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。

1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。

2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。

3）护士占卫生技术人员总数≥50%。

2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。

3.无院中院。

【达到“B”级】除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1.临床科室主任具有正高职称＞90%。

2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。

3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。

●（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

●（六）控制公立医院特需服务规模。

● 2.3 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务●（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

●（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

●（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

●（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

●（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

●（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

●（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

● 2.4 四、应急管理●（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

●（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

●（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

●（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

●（五）合理进行应急物资和设备的储备。

●（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

● 2.5 五、临床医学教育●（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

●（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

●（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1 【Ｃ】政工科医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。

规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。

部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

设臵标准。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并政工1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

信息2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。

1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1 【Ｃ】医务科主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。

难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

时急诊诊疗服务。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1．2．4．1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1．2．6．1 控制公立医院特需服务规模。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【Ｃ】1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

四、应急管理1．4．3．2编制各类应急预案。

（★）3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。

三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。