农村留守儿童基本情况登记表摸底排查表格教学文案

性别

身体情况是否学校寄宿就学情况

父亲姓名公民身份号码

母亲姓名公民身份号码祖父姓名

外祖父姓名

监护类型父母双方同时外出与亲朋监护人关系亲朋监护人姓名亲朋监护人电话

监护情况附件3农村留守儿童基本情况登记表

填报单位： 填表人： 填报时间：姓 名民族

出生日期是否登记户口公民身份号码

户籍所在地

现居住地址

残疾类别及等级患病类型

□未人园，□幼儿园；□小学；□初中；□高中；□中职；□綴学；□不在学当前务工地点联系电话

母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话

出生日期外母亲姓名出生日期出生日期

受委托监护人居住地地址□无人监护 □(外）祖父母 -监护 □亲朋监护

□是 □否父母一方外出 而另一方无监护能力□是 □否无监护能力□父亲 □母亲

*注：以上选项可多选村（居）委会联系人姓名村（居）委会联系人电话亲朋监护人公民身份号码

注：留守儿童是指:因父母双方连续外出务工3个月以上或者一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的未成年人。此表不用上报，学校自留存档。（此表不用上报，学校留存）留守儿童个人基本情况

家庭情况

实际监护情况

家庭经济来源

救助帮扶情况□监护情况较好 □监护情况一般 □监护情况差

□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他

*注：以上选项可多选

□享受低保 □临时救助 □医疗救助 口住房救助 □其他救助

儿童面临的困难和急需解决的问题姓名年龄出生年月性别就读班级家庭住址姓名务工地点联系电话姓名务工地点联系电话姓名与儿童关系经济来源1方小妮9200512女一（3）计生大楼方鹤乌海13572665566南亚利乌海杜玉娥奶奶2谢凯8200512男一（7）高伙场谢文斌北京13891284946母子3孙佳乐8200510女一（7）龙山路孔维鑫横山15891139879母子4谢杰东8200512男一（7）北大街谢玉国榆林18707708000母子5魏宇波8200503男一（7）高伙场魏兴兵西安13992259921母子6师凯宇9200407男一（7）高伙场师红红13572638875母子7高磊7200601男一（7）北大街高步支13484839296母子8杨萌萌7200604女一（7）高伙场杨荣13992266043母子9刘金金7200603女一（7）北大街李红艳15929016081母子10高宇帆7200601男一（7）龙山路高生仁父子11高龙龙8200510男一（7）关路畔高海明父子12薛龙8200505男一（7）北大街薛光成榆林13992262843母子13井江江8200510男一（7）关路畔井荣西安13659124655母子14吴庆宏7200607男一（7）关路畔吴锦程18729820689母子15米治轩8200503男一（7）高伙场米文东定边1348444482316刘香枝9200409女二（2）郭家庙刘旭13484943333爷爷17杨帅9200409男二（3）四柏树杨四吴旗1389223734518刘蒙语9200405女二（3）关路畔刘丽兴榆林1308098875719王萱蓉9200406女二（3）北郊加油站王亚军20李磒8200510男二（3）北大街18992235488刘瑞靖边4612113代养人情况靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表学校（学区）：靖边三小 2014年3月22日

序号留守儿童情况父亲情况母亲情况儿童面临的困难和急需解决的问题姓名年龄出生年月性别就读班级家庭住址姓名务工地点联系电话姓名务工地点联系电话姓名与儿童关系经济来源代养人情况靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表学校（学区）：靖边三小 2014年3月22日

精心整理

附件一：

2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表

2014 年9月23日

在校农村留守儿童数 在校农村留守儿童分年级数

小学 初中 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 七年级 八年级

男 女 小

计 男 女 小计 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21

杜楼小学 153 82 71 153 82 71 15 4 14 12 14 12 14 14 13 10 12 19

注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

3、1=2+3,4=5+6,7=8+9,5=10+12+14+16+18+20,6=11+13+15+17+19+21,8=22+24+26,9=23+25+27.

附件二：

2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表

县（区）：

学校 姓名 性别 班级 监护人及联系电话 与监护人的关系 父母姓名及联系电话 父母务工或经商所在地 学习状况 生活状况 备注

杜楼小学 杜宗宁 男 六 母子 杜火头 郑州 优 好

杜楼小学 李庆坤 男 六 祖孙 李永照 北京 良 中

杜楼小学 孙威峰 男 六 祖孙 王艳英 北京 良 中 精心整理

杜楼小学 刘凯硕 男 六 母子 王玉英 浙江 良 中

杜楼小学 杜亚博 男 六 父子 杜明 临沂 良 中

杜楼小学 高照鹏 男 六 祖孙 余东霞 商丘 差 中

杜楼小学 杜亚峰 男 六 父子 杜军志 上海 差 中

杜楼小学 李庆来 男 六 祖孙 李永照 北京 差 中

杜楼小学 杜汪洋 男 六 祖孙 杜敬轩 北京 优 中

留守儿童和困境儿童排查登记表

走访时间：年月日

儿童基本情况 姓名

性别

民族

年龄

读级就年

身份证号

户籍地址

身体状况 口健康口智力残疾口肢体残疾口视力残疾口听力残疾口精神障碍口重大疾病

对象类别 口农村留守儿童口孤儿口事实无人抚养儿童保障口县级保障困境儿童

享受救助保障类型 口低保口特困供养口孤儿保障口事实无人抚养儿童保障口县级困境儿童保障

享受救助保障发至月份 年 月份

监护抚养人情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 文化程度 监护抚养未成年人数量 监护能力

口较好口一般口差

最近一次走访时间 年月日 走访人姓名 走访人所在单位

是否存在风险隐患

存在风险类型 口监护抚养人未与儿童共同居住生活□监护抚养人年龄较大能力不足

□家庭经济困难 口监护抚养人残疾或患病 □居住房屋不安全 口

有取暖安全隐患□监护抚养儿童监护抚养儿童较多

口监护抚养人有酗酒不良行为 □监护抚养人有家暴行为史

□单身男性监护抚养女性 口无取暖物资□室内电线乱搭乱接

口居住房屋周边环境存在安全隐患 口无户口

口儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识口有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史口其他

走访调查人（签名）： 监护抚养人（签名）：

备注：1身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。

2.本表要存入儿童个人档案备查。