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_高位复杂性肛瘘的诊治进展

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高位复杂性肛瘘的诊治进展南京中医药大学第三附属医院　210000　丁义江 高位复杂性肛瘘在国内外肛肠科中是一类难治性的疾病,其病因、病理解剖、诊断定位、治疗方法及维护肛门形态与功能等问题都值得研讨。1　高位复杂性肛瘘的解剖学基础1.1　肛腺(analgland)。自从1880年法国解剖学家Herman和Desfoses发现肛腺以来,肛腺感染一直为公认的肛瘘发病学说。一些专家学者认为,肛腺上皮的扁平上皮化生,产生黏液能力的低下与某种免疫机能下降有关。Hass-Fox(1984)认为,肛瘘的形成、延伸是沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统。Goligher首次观察29例高位复杂性肛瘘,仅5例与内口相通。作者也认为高位复杂性肛瘘并非都有内口,并非都以肛腺感染学说能解释。1.2　括约肌间间隙(intersphinctericspace)。shafic(1976)依据联合纵肌走行为内侧、中间和外侧3层,环绕3层共4个间隙:内侧间隙贯穿内括约肌的纤维与黏膜下间隙交通;外侧间隙贯穿外括约肌纤维与坐骨直肠间隙交通;中外侧间隙亦与其上部相通;内中间隙向上与骨盆直肠间隙交通,是骨盆直肠肛瘘延伸的主要径路。1.3　中央间隙(cenrtalspace)。shafic(1979)又提出位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙。其内有中央腱,它的纤维直接或间接地与其它间隙交通。1990年他又提出中央间隙感染学说。2　高位复杂性肛瘘的诊断 探针检查、瘘道造影、肛门指诊等传统诊断手段,由于瘘管位置较高,且多支管道弯曲通连,这些检查不能准确的作到定位诊断,而腔内超声发挥了较重要的作用。2.1　腔内超声。国内王振军等报道,对临床常规手术未能发现肛瘘内口的12例患者进行超声内镜检查,对已经愈合的内口的定位优于goodsall规律及传统检查方法。作者单位采用的日本日立腔内超声(频率6.5兆赫)。腔内超声肛瘘91例(高位肛瘘36例、低位肛瘘55例)。高位肛瘘超声检查与手术所见符合率80%～90%,低位肛瘘符合率50%～60%,能典型查见内口仅有2例。高位肛瘘与低位肛瘘超声与手术所见差别与探头频率有关,频率高远场清楚,近场不够清楚。若能有高低几种频率探头,完全可能会提高对低位肛瘘的定位诊断水平。此外,还与瘘管腔大小、腔内液体量有关。2.2　MRI检查。Bects-Tan将高分辨率MRI应用于肛瘘的诊断,较好的显示肛瘘及其周围组织。缺点是操作费时较长,价格昂贵,不能提供直观的三维立体图象,在国内很少有应用。2.3　螺旋CT三维重建。国内张大俊等应用螺旋CT17例患者,三维重建后取得的立体图象能清晰显示瘘道行径,并通过图象后处理工作站软件提供的旋转技术,可以提供外科医师直观资料。该项技术操作简单,无甚痛苦,具有较大的推广价值。3　高位复杂性肛瘘的治疗3.1　切开挂线应用。以往经常应用切开挂线方法。在长期应用过程中人们发现:它的优点是创面开放引流通畅,其缺点是创面较大,二期愈合时间较长,易产生肛管缺损,日后泄漏分泌物。挂线应用对于高位复杂性肛瘘的治疗,独特优点在于较好解决高位肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题。但挂线相对时间较长,且有较大的痛苦。此方法也不断改进:将挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围,或非全程挂线,后期切开挂线部。微创处理切开的范围,减少创伤。3.2　瘘道切除一期缝合。国内外均有将瘘道切除后一期缝合。内口部清除后将黏膜下移缝合(或作肌瓣填充),优点是治愈时间大大缩短,且肛门部无明显缺损,保持肛门形态及功能完好。缺点是由于瘘道较深大且常不规则,即使缝合常留死腔,肛门部又为污染手术,多难以达到一期愈合,或日后复发。3.3　“seton”挂线法应用。国外在治疗高位单纯性肛瘘中亦有采用“seton”(泄液线)法,用不吸收微乔线置于瘘道,不作紧线仅作引流,持续时间可长达2～3年,后将线去除。虽然“seton”在我国仅用以较短一段时间在高位肛瘘中某一部位应用,完全·138·大肠肛门病外科杂志2002年第8卷第3期单一用这种方法治疗高位肛瘘在我国尚未见报道。对于高位复杂性肛瘘完全采用此法看来是难以达到治愈的。3.4　切开、挂线、旷置、缝合结合。在高位复杂性肛瘘的治疗中,尤其是马蹄形肛瘘,或在二侧面瘘道切除缝合,后正中内口作切开挂线,挂线开始不作紧线,重点置线引流。这样对原发病灶重在引流,避免了病灶部分不易完全清除,而造成复发。在缝合时要注意缝合切开交界处必须上下均缝死,防止引流处污染渗液进入缝合处伤口而致感染。对缝合处伤口张力较大可在其外侧作减张切口。对部分瘘道较深且穿过肛门括约肌部分,切开损伤较大,可将瘘道剔除旷置,不作完全切开,或作部分切开,便于对较大腔隙进行扩创后置入双导管再作完全缝合,持续冲洗引流,从而这样将原来可能开放的引流变为闭合式引流。3.5　“内科造口”、生物胶充填应用。对于骶前脓腔较深的高位肛瘘,骶前距肛门位置较高且有的患者尾骨呈弯钩状,使骶前脓液难以引流,必要时可将尾骨去除,在肛门尾骨处开放切开引流,优苏尔液每天冲洗,待伤口新鲜,无甚分泌物时,充入生物胶填充。在治疗中为了控制排便污染,若采用外科造口,无甚必要患者也不愿接受。现在可采用从肠外营养到肠外加肠内至完全肠内营养。这样不仅可控制大便而且可减轻、避免患者负氮平衡,并且合理应用抗生素,对较大开放性伤口可用生长激素珍贻四单位,每日一次皮下注射,用7～10d,可明显加速伤口愈合,当然在用时应注意血糖的监控。(收稿日期:2002-07-23)痔术后出血的诊治体会中国中医研究院全国肛肠中心　100053　李华山　李国栋 痔手术后大出血是肛肠科手术后的严重并发症,其发生率约1%左右。正确分析引起痔术后出血的原因,在发生术后出血时能及时作出诊断、治疗是肛肠科医生所必须具备的能力,笔者结合自己多年的临床体会简述如下1　痔术后出血的原因1.1　手术操作不当:①肛门麻醉不全、肛门括约肌松弛欠佳,致手术视野暴露不清,增加手术操作难度,使出血点未作妥善处理。或麻醉剂中加入了肾上腺素,术中血管收缩,术后血管重又扩张造成术后出血。②行痔结扎手术时,痔核未扎紧,术后结扎线松脱;或结扎后痔核残端留得过少,活动后结扎线头滑脱。③手术切口过深,越过齿线过高,由于黏膜及黏膜下层血管非常丰富,切断时黏膜下小血管回缩,且因黏膜的遮掩而隐蔽着,血液缓缓地流出呈渗血状,未作结扎止血处理,术后发生出血。④痔手术时钳夹组织太宽太深,以致结扎组织过多,甚至夹有较多肌层,术后坏死脱落不全或脱落的创面既大又深,损伤血管。⑤行枯痔注射疗法,或硬化注射时注射液浓度过高,注射部位过深,痔核坏死脱落时损伤肌层较大血管,血管未闭出血。⑥行痔结扎切除手术时,结扎后痔核残留组织太多,术后坏死,容易引起局部感染,增加了术后出血的危险性。1.2　局部感染:正常人直肠内存在着很多细菌,而痔手术又大多为开放的有菌手术,当术后病者抵抗力下降时,细菌繁殖生长加速,而致局部感染形成湿性坏死、组织脆弱,易于破裂出血。有时肛门部感染未能完全控制,即忙于进行手术,亦易于发生感染或使感染加重、扩散,形成术后继发出血的有利条件。1.3　其它原因:有全身性原因及术后护理不当等。全身性因素如血小板减少,纤维蛋白原缺乏以及严重肝脏病或因各种因素而致的肝脾机能异常等,致使凝血机制障碍,此时手术易引起术后出血。另外,高血压、动脉硬化患者,亦易引起手术创面出血,这是小动脉壁自动收缩闭合能力较差所致。术后护理不当如大便干硬用力努挣,肛门强力扩张,造成创面组织撕裂。或因干硬大便擦破伤口而造成出血;留于肛门外的结扎线头,患者不慎或换药不当强力牵拉脱落,造成创面撕裂出血;痔核结扎残端脱落期,患者剧烈运动,或医者粗暴指诊、直肠镜检查等,造成创面损伤出血。·139·大肠肛门病外科杂志2002年第8卷第3期

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复杂性肛瘘治疗护理新进展

复杂性肛瘘治疗护理新进展

复杂性肛瘘治疗护理新进展

摘要：复杂肛瘘治疗难度大，治愈率较低，疗效影响因素较多。近年来越来越重视微创治疗，LIFT术、肛瘘镜、黏膜瓣推移术、肛瘘栓、含脂肪源性干细胞填充术也开始用于复杂性肛瘘治疗，或配合传统手术，以减轻手术创伤、增进疗效。对于术后的促伤口愈合治疗也是研究的重点，中医疗法主要为中药熏洗、中药口服、中药油膏、中药掺药外敷等，西医疗法包括抗生素以及微波疗法。同时结合中医护理技术提高复杂性肛瘘术后愈合。

关键词：复杂性肛瘘，护理

1.引言

肛瘘是一种常见的肛肠疾病，占肛肠门诊的1％ -2％，占肛肠科住院患者的10％ -20％。肛瘘危害较大，可并发感染等并发症，以肛漏、疼痛等为主要症状，患者生活工作受到严重影响，生命质量下降，肛漏者还容易出现焦虑抑郁等精神心理疾病。复杂肛瘘治疗难度大，治愈率较低，疗效影响因素较多。近年来，针对肛瘘发生机制的研究越来越多，治疗技术也明显进步，随着治疗技术的不断改进，对护理也提出更高要求，现就此进行综述。

2.治疗方法

2.1肛瘘栓 是一种从猪小肠粘膜下层提取的生物胶原制得的栓剂，将其填塞在瘘管内，可加速瘘管的修复，为宿主组织细胞。血管生长提供网状支持结构，促组织修复，有效率约为83％，用于复杂性瘘管主要用于辅助治疗。但是采用肛瘘栓的术后复发率高达 50% [1-2]，生物肛瘘栓的成功率在 34% ～ 77% 之间。

2.2LIFT术 A Rojanasakul于2006年推出了一项新奇的技术命名为 LIFT，即Ligation of inter sphincter fistula tract（肛门括约肌间的瘘管结扎术），旨在完整保留肛门括约肌。LIFT的意义在于：对肛门括约肌的 完全性保留，通过在括约肌间沟这个特定的空间进行操作，结扎处理肛瘘管道，达到消灭病灶且完全不 损伤括约肌的目的，因此完全不会影响术后控便能力[3]。LIFT 手术的治愈率为 74%，在初次手术的病人中能取得更高的治愈率。

浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗

浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗

浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗

【关键词】 复杂性 肛瘘

高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。祖国医学对其治疗有较多记载，《外科大成·痔漏附余》中说：“有漏者插以药钉，通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者，应先汾一孔，隔日再汾一孔，如线落口开者撒生肌散。”目前，外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施，临床上手术方式繁多，众说纷纭，本文力图拟出最基本的手术原则和方式。

1 手术治疗原则

1.1 找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。

1.2 瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。

1.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。高位肛瘘术后肛门节制功能中，内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复，值得进一步探讨。

高位肛瘘的手术治疗进展

高位肛瘘的手术治疗进展

临床合理用药２０１４年７月第７卷第７期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｎｌｇ　Ｕｓｅ．Ｊｕｌｙ　２０１４．Ｖｏ１．７　Ｎｏ．７Ｂ　

高位肛瘘的手术治疗进展　

程跃　・１７３・　

・讲座与综述・　

【关键词】括约肌；高位肛瘘；手术方式；疗效　

【中图分类号】Ｒ　６５７．１　５【文献标识码】Ａ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１４）０７Ｂ一０１７３—０２　

高位肛瘘是指瘘管位于外括约肌的深部以上，在肛门疾病　

中较为常见，是由直肠脓肿破溃形成，若长时间对高位肛瘘不　进行任何治疗，会严重影响患者的生活和学习　Ｊ。一般临床　

上将高位肛瘘分为单纯性和复杂性２种。高位肛瘘被国内外　的很多专家称为“难治性肛瘘”，主要是由于其管道较为弯曲　

复杂，病变的位置较高，治疗难度较大，且治疗后的复发率较　

高，术后的后遗症较多等　。目前临床上对治疗高位肛瘘常　

常采取括约肌保留术和切断术２种手术方式，现报道如下。　

１括约肌的切断术　

目前，临床上最多采用括约肌切断术来治疗高位肛瘘，这　

种手术方式可以在治疗复杂性和高位性肛瘘中最大程度的保　

护维持肛门的功能。（１）低切高挂法：切开低位瘘道，并对高　位瘘道进行挂线处理，在一定程度上避免了对全部组织进行单　

纯的挂线剖开，从而减轻了患者疼痛，缩短了治疗的时间。该　

手术方法的优点是无肛门移位、失禁、黏翻、狭窄等后遗症的出　

现，且疗效较为明确，被临床上广泛应用。戴民勇　应用此种　

手术方法对９６例肛瘘患者进行治疗，有９４例患者痊愈出院，２　例患者好转。患者疗程１６～４６（２４±１．２）ｄ，９６例患者中无肛　

门狭窄、变形、失禁等后遗症出现。对９４例痊愈患者术后进行　

３年随访，无患者出现复发。（２）切挂部分的缝合手术：迅速找　

准患者内口和瘘管的数量及直径，并切开支管，对内部的坏死　

组织进行搔刮，并将管壁进行切除，对全层进行缝合，同时切开　

内口，将主管行进行半切开，在直肠肛管进行环挂线。这种手　

关节镜下瘘道切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘临床研究

关节镜下瘘道切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘临床研究

关节镜下瘘道切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘临床研究

郑雪平;王业皇;邬斌;章阳;雷超

【摘 要】目的 研究关节腔镜下瘘道切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床效果.方法 将南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心2010年1月至2010年12月住院收治的58例高位复杂性肛瘘患者随机分为2组,治疗组(29例)采用关节腔镜下瘘道切除闭式引流术进行治疗,对照组(29例)采用切开挂线术治疗.结果 治疗组在伤口愈合时间、疼痛指数、压力测定指标等方面明显优于对照组(P<0.05),复发率两组无显著性差异.结论 关节腔镜下瘘道切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘,具有微创、恢复快、痛苦轻、不损害肛门功能及外形等优势.

【期刊名称】《结直肠肛门外科》

【年(卷),期】2011(017)003

【总页数】3页(P171-173)

【关键词】高位复杂性肛瘘;腔镜下瘘道切除闭式引流术;切开挂线术

【作 者】郑雪平;王业皇;邬斌;章阳;雷超

【作者单位】南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心,江苏南京,210001;南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心,江苏南京,210001;南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心,江苏南京,210001;南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心,江苏南京,210001;南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心,江苏南京,210001 【正文语种】中 文

高位复杂性肛瘘是指主瘘道的高度跨过肛门外括约肌深部以上、有2个以上瘘道呈复杂分布者。临床特点是反复发作的肛周感染、破溃流脓,经久不愈,有越来越复杂化和癌变之虞,在国外被称为“良性的癌症”[1]。其传统治疗方法是切开挂线术,但该术式创面大、愈合时间长、多数患者存在不同程度的肛门功能受损。我们设计了一种利用关节镜引导下切除瘘管、一期缝闭内口和外部创面、内置双套管引流的微创方法,临床应用显示该方法具有创伤小、痛苦轻、恢复快、不影响肛门功能的特点。现报告如下。