献血调查表
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大一新生无偿献血调查问卷
亲爱的同学:
您好!我们希望通过此次调查,了解大一新生对于无偿献血的态度及行为。以下问卷为不记名调查,回答无对错之分,请您按照真实情况填写,十分感谢您参与此次问卷调查。
1、您的性别是( )
A.男 B.女
2、您是否愿意参与无偿献血( )
A.是 B.否
3、(愿意请答)您愿意参与无偿献血的原因( )
A.对自身有好处 B.对社会有贡献 C.想知道自己的血型 D.非常酷 E.其他
(不愿意请答)如果遇到紧急情况(地震、火灾、车祸等),您是否愿意无偿献血( )
A.是 B.否 C.看情况
4、您是否认为无偿献血光荣( )
A.是 B.否 C.无所谓 D.不知道
5、您是否参加过无偿献血( )
A.是 B.否
如有献血经历请回答6-10题:
6、您共参加几次献血( )
A.一次 B.两次 C.两次以上
7、您是在哪里参加无偿献血的( )
A.学校 B.地铁站附近 C.公园附近 D.其他
8、您清楚无偿献血后自己及家人可以享受的优惠政策的内容吗( )
A.清楚 B.不是很清楚 C.完全不清楚
9、您的家人支持您参加无偿献血吗( )
A.支持 B.不支持 C.无所谓 D.我的家人不知道我参加无偿献血
10、您会鼓励周围亲戚朋友们参加无偿献血吗( )
A.会 B.不会 C.无所谓
若无献血经历请回答11-12题
11、您未参加过献血的主要原因是( )
A.没考虑过献血 B. 身体条件不允许 C.对卫生条件不放心 D.家里人不同意 E.其他
12、您是否支持无偿献血( )
A.是 B.否 C.不知道
衷心感谢您对本次调查的支持,辛苦啦!