诊断病例范文

诊断病例范文

前段时间，长春市民许大娘肚子疼，去医院检查。一系列检查后，许大娘被确诊为胆囊炎，医生给她开了药，让她回家服用。药还挺好使，吃了两盒，许大娘的病就好了。几天后，许大娘去女儿家带孩子。旅途劳顿加上生活不适应，肚子疼又患了。许大娘就想再吃点药，可是却忘记了药名。不看病历不知道，仔细一看吓一跳，病历上面的字迹潦草不说，又是汉字又是字母的，还有好几处连笔，许大娘和女儿两人，猜了半天也没看明白，这病历上写的是啥。没办法，女儿只能带着许大娘，到当地的医院再次就诊，把病历拿给当地的医生看，可医生也没看明白写的是啥。最终，许大娘只能重新检查，重新开药。

这是真实的案例，因为病历看不懂，耽误病人的时间，浪费病人的钱财，也额外占用了医疗资源。有人提问：如果病人看不懂医生书写的病历，是否可以将医生与医院告上法庭？如果上诉，预期如何？是否有法可依？有个回答很毒：主要还是先报警。报警理由就说医生字迹潦草不好认，如果警察骂你智障就要求做笔录，叫督察过来。警察来了以后你就往地上躺，说字迹潦草把你高血压冠心病看出来了，要求住院抢救，洗胃灌肠胃镜等都要求来一遍，自己先把钱交上，日后向医生索赔。过段时间如果还没人管你，还可以写

___，上访也是一种办法。这虽然是无事找事，但却真有因为病历看不懂，将医院告上法庭的事。xx年11月21日，北京朝阳法院通报一个案例，因为病历上的字太潦草，导致医患双方对簿公堂后却无法判案。

用百度一搜，密密麻麻的，全部都说病厉看不懂。这不但说明病历写成天书是普遍现象，更说明大部分病人，都想看懂自己的病历。但是这一最基本的需求，却得不到满足。病历是我的，它记录着我的疾病及诊断历史，我得过哪些病，吃过哪些药，我需要了解这些，才能在生活方式上，去针对调整改善。如果后来我的病不小心再犯了，后来的医生也需要看懂病历，我之前用了哪些药。哪些药是有效的，哪些药是没效的。

如果病历看不懂，可能会有几种情况：一，重复就医，文章开头就是例子。二，重复用药。有些病原先用的药物没有效果，病人自己说不清楚药名，后来的医生又看不懂病历，有可能把原来没有用的药物重新再开。医生写不好病历，原因之一是自己太忙，但重复就医和重复用药，这会让医生变得更忙。三，治愈率降低。尤其是一些慢性病，如果病人能够看懂病历，他可能会做相关方面的学习。但病历完全看不懂，病人根本不往这方面考虑，久病成医的概率在下降。病人自我治疗、自我管理，变得不太可能。

医生怎么说

太忙。门诊部：一个医生半天时间往往要接诊40—60个患者，平均每个患者5分钟左右。医生需要在这5分钟内完成问诊、查体、治疗、写病历，确实没有时间一笔一划写字。住院部：医生每天要写五六份病历，每份病历都有3000字左右，上班写不完就要加班，今天写不完就要明天。而且病历里的内容大多是必不可少的重复内容，老是写这些相同的词和句子，写得多了就简化了，也就只有自己看得懂了。

病人怎么想

正常的逻辑是：工作忙就可以胡乱地书写吗?如果医生连写病历都缺乏耐心，那问诊又怎么能够做到心平气和呢? 猜测的逻辑是：医生在写暗语，怕患者自己去买药。有的医生不直接写药物名称，而写厂家给的别名，比如：盐酸二钾双胍缓释片，有的叫做倍顺，有的叫做麦特美，同一种药，每个厂家的叫法是不一样的，有的甚至自己取名。好象密码一样，本单位认识，其他概不认识，主要是技术保密。极端的逻辑是：医生故意写不清楚，怕负医疗责任。不管哪一种想法，多对医患关系没有好处。

制度怎么管

我国卫生部门在xx年制定的《病历书写基本规范》要求，明确提到：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。卫生部门也表示，每年都会不定期检查督促落实《病历书写基本规范》。

医院怎么办

大多数医院建立了自查机制，通过日常巡查，发现潦草病历处方将严肃处理。如果病历写不好，不但要被扣奖金扣分，一些典型的天书病历还会被公布。

病历怎么写

虽然有相应的制度，但天书病历的问题仍然没有解决。要解决这个问题，不是让医生端正态度，让医院规范稽查制度，就可以办到的。它不是制度问题，也不是态度问题，而应该是技术问题，是现行的病历模板有问题。让病历变得更细致，用勾选形式替代书写形式，让病历全电子化，再也不用手写体，这都是技术上的问题。现在通行的病历模板，虽然是号称一省通，但病历模板太粗陋，医生写的病历，不但病人看不懂，换个医生也看不懂，还怎么一省通？近日，国家卫计委已经改组成卫健委，这说明国家将确保人们健康，当做头等大事来对待，在这样的背景下，病人提一个要看懂病例的要求，应该是刚刚好吧。

谢邀。诊断证明为医院对患者疾病的证明书，例如患者需要请假，可以向医院要求纸质证明，需要加盖医院专属印章。病历为患者就诊时对于疾病诊断的过程及诊疗的书写，包括主诉、就诊过程、检查、诊断、用药。诊断证明为疾病的诊断，由医院加盖公章交与病人；病历则是直接交给病人，可供病人下次就诊或去其他医院就诊时对病情诊断做出贡献。

最简单的方法是拿着住院号(有的也叫病案号)去病案室找。如果医院采用的电子病历系统，可以在未归档的病案中寻找。如果什么都不知道，就只能采用人海战术

患者住院如发生医疗事故，很难打赢官司，医生修改病例你永远查不出，让患者哑巴吃黄莲，有口说不出，甚至丢掉性命，造成人财两空，这无疑对患者雪上加霜，蒙上一层可怕的阴影，为讨回公道，不得不和医院进行交涉，如果得不到满意的答复，患者家属只能去闹，自古以来 ___难上加难，你说出现这种情况比不了了之吗？

（1）首次发现肝硬化，大多是通过彩超来发现的，表现为：肝表面不光滑或者凹凸不平，左右叶比例失调，肝实质回声不均匀，或呈结节状，脾大，门静脉扩张，腹水等。

（2）彩超发现肝硬化后，需通过其他检查综合分析肝硬化严重程度，最常用的就是Child-Pugh分级，具体如下图

Child-Pugh 5~6分，早期肝硬化；

Child-Pugh ≥7分，中晚期肝硬化。

注：CT或者核磁，多在彩超无法明确时使用。

但是肝穿刺为创伤操作、取材麻烦、取材误差大等缺点，不能用于肝硬化的普遍筛查。但是当其他检查无法明确，又必须确定是否需要治疗的，可以行肝穿刺。

（1）谷丙转氨酶和血小板比值，APRI评分，大于2，预示已经肝硬化。

（2）瞬时肝弹性成像，也称为肝硬度检查，由于没有创伤，对于严重肝纤维化和早期肝硬化判断有很大的价值。＞12.5kPa（丙肝和酒精肝）、＞11.1（乙肝），诊断为肝硬化。＜9.5排除肝硬化，在两者之间有待继续观察。

我三年前得的结肠癌，当时医生跟家属说还有半年的时间，不建议手术。家属的坚持让我走到了现在，现在的我比前两年的身体条件更好许多。我相信我的人生路还很长，因为有我爱的人和爱我的人。舍不得

【 编号WD357】

肺癌以不同的原因而就诊，最终的确诊都是需要病理细胞学、或组织学的诊断，而病理标本的获得主要是通过支气管镜活检、肿瘤穿刺、胸膜活检、胸水脱落细胞检查、转移灶穿刺或切除活检等途径。

长时间的咳嗽、咳血丝痰是肺癌就诊最多的原因。咳血丝痰一般都很及时到医院，咳嗽有些人可能还会自行买点咳嗽药治疗，这里强调没有明确原因的咳嗽超过两周还是需要去医院看一下，尤其是干性咳嗽、无痰或者少痰。以这种情形就诊病情可能稍晚些，但不一定很晚、晚期。

没有任何症状以体检、或者意外检查时发现肺部有结节、或者肿块，这种情形确诊后大多数是早期。肿块大家警惕性很高，就是肺部结节大多数是良性的，恶性几率虽少，但情况很糟糕，需要判断肺结节危险度采取切除、还是观察的措施。对于肺结节的处理还需要放射科医生和临床医生的沟通，放射科医生经常会报告肿块稍增大、有所增大，而一些临床医生多注意报告后面的定期复查，初始复查变化还不大，但是突然的增大时候可能局面就不好控制了。

还有些人以腰背痛就诊后发现是肺癌的。肺癌晚期骨转移发生率在50％以上，以脊椎多见。有些人没有呼吸道症状，就腰痛，骨科或者疼痛科医生会做一个X片或者CT、磁共振，这样就很容易发现椎体上的问题，但是现在养生、保健、牵引按摩的机构，咋说呢？就是不存在肿瘤情况，一些治疗前还是要检查一下吧，不能自认为椎间盘突出、腰肌劳损么，尤其症状持续存在的情况。

初步检查会做X线胸片、或者胸部CT，CT检查受纵膈影响要小，诊断准确率要高。肺癌影像学典型表现有分叶状、毛刺状、胸膜牵拉症、肿块内含有支气管(尤其明显看到支气管走形突然中断)或小泡、空洞壁薄厚不均匀、肿块伴有胸水、胸膜结节等，如果影像学高度怀疑肿瘤的可能就要病理学诊断。

肺癌以CT横断面分为中央型(内2/3)、周围型(外1/3)。中央型多采取支气管镜，也可穿刺，周围型就需要穿刺活检。有时活检取得的标本没有恶性证据时，而影像学又考虑恶性时就需要重复活检了。还有通过胸水检查获得细胞学诊断，如果实在是无法肿瘤组织学诊断，这也是可以定性诊断的。也有通过胸腔镜活检可疑病灶、比如胸膜、纵膈内肿大淋巴结等取得病理标本。还有一些体表的淋巴结转移灶，肺癌最易发生锁骨上淋巴结转移。

获取病理标本之后，一些较大标本病理科医生通过组织学检查后，会给出肺癌的病理类型。小细胞肺癌、腺癌、鳞癌、腺鳞癌等，如果只有细胞异形性、恶性证据，但不能确定类型，这是没法进行治疗的。就要进一步免疫组化学检查，相应的标志物会区分病理类型。免疫组化还会检测其他一些指标，比如Ki-67，它是肿瘤细胞增殖快慢的一个指标，对预后有影响。对腺鳞癌(主要是腺癌)还会做驱动基因的检测，对晚期肺癌治疗有指导意义。

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