最全病历书写的范文经典版.doc

（完整版）完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

病历范文篇一：各科病历书写范文(免费完整版)各科病历书写范文疯狂的人----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

住院病历书写范文一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。

”三、现病史。

患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。

一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。

可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。

伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。

一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。

整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。

这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。

自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。

这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。

从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。

四、既往史。

以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。

小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。

就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

完整病历模板范文病历模板。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。

现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。

2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。

病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。

未予以任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

生活史，否认吸烟、饮酒史。

否认接触放射性物质和有毒物质。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。

诊断，本次入院诊断为偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。

2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。

4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。

随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。

注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。

2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。

3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 定期复诊，遵医嘱服药。

此病历为真实病历模板，仅供参考。

西医内科门诊病历书写范文(doc)西医内科门诊病历书写范文心血管、高血压等疾病患者主诉胸闷、气急已经持续了10天。

现病史显示，患者在10天前感冒后出现了胸闷、心悸不适的症状，而且活动后症状加重。

病程中没有发热、胸痛，也没有咳嗽咳痰。

患者曾在XXX就诊，BCG检查显示室性早搏，之后予以丹参片2#、Tid口服，但是没有明显效果。

现在患者前来我院就诊。

既往史方面，患者原本就有高血压病2年，但是不规则服药。

患者还有吸烟史10年。

患者没有家族性遗传性疾病史。

体格检查方面，患者一般情况良好，但是血压高达150/90mmHg。

心尖搏动强度中等，心率为70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分。

双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断为：频发性室早、病毒性心肌炎、冠心病、高血压病(?级，高危)。

处理方面：(1)BCG(提示:频发室性早搏)；(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)；(3)心肌酶检查(正常范围)；(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po；(5)稳心颗粒10g?20包10g Bid po；(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒；(7)随诊，建议休息三周。

复诊后，患者的胸闷、心悸症状有所好转。

体格检查方面，患者一般情况良好，心率为78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分。

双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断为：病毒性心肌炎、频发室性早搏、高血压病(?级，高危)。

治疗方面：(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)；(2)丹参片60# 3# tid；(3)继续服用慢心律片，1# tid；(4)注意休息，随诊。

急性上呼吸道感染患者主诉流涕咽疼已经持续了3天。

现病史显示，患者在3天前因受凉后出现了流涕、咽疼的症状，但是没有咳嗽、咯痰和发热。

患者曾自服感冒药，但症状加重，于是前来就诊。

体检方面，发现咽部充血，扁桃体肿大。

双肺呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

写病历格式范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。

尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。

这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。

（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。

我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。

一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。

可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。

这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。

而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。

我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。

我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。

（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。

我身体以前还算是比较健康的。

就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。

不过这个和头疼好像没太大关系吧。

我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。

哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。

（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。

我家里人身体都还不错呢。

我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。

我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。

（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。

住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。

病史陈述者：患者本人。

入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。

主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现下肢浮肿，无排尿困难。

就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

无发热。

无胸闷、心慌、气短。

口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。

个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。

无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。

23岁结婚，爱人体健。

家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。

一弟体健，一儿、一女均健康。

家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。

全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。

口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l。

初步诊断及诊断依据：中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

完整病历书写范文（患者姓名）病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，右膝疼痛半年。

现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。

疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。

无发热、红肿、关节炎症等症状。

曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。

否认过敏史。

平素体健，无其他不适。

个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。

生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

皮肤黏膜无黄染，无皮疹。

全身无浮肿。

右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。

右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。

辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。

诊断，右膝骨关节炎。

治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。

同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。

定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。

随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。

随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。

以上为患者病历记录，望参阅。

病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。

可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。

现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。

还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。

第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。

患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。

患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。

1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。

在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。

为进一步诊治，转入我院。

二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。

2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。

3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。

4. 血培养：金黄色葡萄球菌。

四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。

2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。

3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。

4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。

六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。

经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。

治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。

经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。

入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。

心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。

肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

住院病历范文【病历】。

姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右侧腹痛，性质为钝痛，伴有发热，最高体温达到39.5摄氏度，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

并于昨日下午出现右下腹压痛，疼痛持续加剧，伴有明显腹胀。

未予以任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟。

腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肝、脾未及，肠鸣音亢进。

辅助检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白阳性；腹部B超，右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

诊断，右侧急性阑尾炎。

处理，予以抗感染治疗、止痛治疗，准备行阑尾切除术。

医师签名：日期：【病历分析】。

该患者主要表现为右侧腹痛、发热3天，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。

体格检查发现右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，提示急性腹膜炎的可能性较大。

血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白阳性，提示感染性疾病。

腹部B超提示右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

综合分析，符合右侧急性阑尾炎的临床诊断。

【诊疗过程】。

患者入院后，首先予以抗感染治疗、止痛治疗，以控制感染和缓解疼痛。

随后进行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。

【诊断意见】。

右侧急性阑尾炎。

【治疗建议】。

1. 术后密切观察患者生命体征变化，及时处理并发症；2. 术后给予抗感染药物，防止术后感染；3. 术后适当给予止痛药物，缓解患者疼痛；4. 术后加强营养，促进伤口愈合。

【出院建议】。

1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查；2. 出院后避免过度劳累，注意休息；3. 出院后饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物；4. 出院后避免受凉，注意保暖。

姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016年9月3日主诉：咽痛5小时。

现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断：急性会厌炎。

处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名：xxx姓名：朱某籍贯：XXX性别：男职业：自由年龄：22 住址：XXX2016年9月11日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx姓名：赵某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：35 住址：XXX2016年9月15日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。