病例分析部分——泌尿系统疾病
- 格式：docx
- 大小：327.78 KB
- 文档页数：8
第 1页 病例分析部分——泌尿系统疾病
概述
泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、尿路感染、慢性肾病（慢性肾脏衰竭）★、前列腺增生★、尿路 结石★。
第 2页
一、泌尿系统功能
①排泄代谢废物；②调节水、电解质及酸碱平衡；③维持机体内环境恒定。所以泌尿系统题的副诊断 常常有肾性贫血、肾性高血压、高钾血症，大家请注意。
二、泌尿系统肿瘤无需考生掌握，再次提醒考生第一诊断不要出大纲的范围。
三、泌尿系统诊断公式：每章节中分述。
四、工具箱 1.泌尿系统疾病常用检查项目
、
一般常规检查 血常规，生化（肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查，尿常规，
粪便常规
免疫学检查 抗 O、补体 C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GMB 抗体
细菌学检查 尿细菌培养+药敏（泌尿系感染）
酶学检查 尿 NAG 检测（肾功能不全）
心电图检查 -
影像学检查 静脉肾盂造影（慢性肾盂肾炎），腹平片（腹痛疾病），泌尿系 B 超（泌尿系统
疾病万金油），肾上腺 B 超（肾上腺占位），前列腺 B 超（前列腺增生），腹部 B
超，超声心动图（心脏功能不全）
专科检查 尿相差显微镜（血尿）、肾小管功能检查（肾间质疾病），前列腺特异性抗原（PSA）
尿动力学检查（前列腺增生），24 小时尿蛋白定量（蛋白尿）
内镜检查 膀胱镜检查、输尿管镜
病理检查 肾活检
第 3页
1. 尿相差显微镜：通过相差显微镜来观察人体的尿，能比普通显微镜下观察到更加精细的尿的成分的
改变。需要受检者在前一晚起禁水 12 小时，第二日留新鲜晨尿 10ml，30 分钟内送检。
2. 尿 NAG 酶：对肾脏疾病的早期诊断有极其重要价值，也是肾小管早期损伤标志酶。
3. 常见的管型尿
管型类型 对应的临床疾病
上皮细胞管型 急性肾小管坏死
透明管型 正常人偶见，剧烈运动后可一过性增加、肾病综合征、慢性肾炎时可见增加
颗粒管型 慢性肾炎、肾盂肾炎，肾小管损伤
红细胞管型 急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等，临床意义同血尿
白细胞管型 急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎
蜡样管型 慢性肾衰（提示严重的肾小管变性坏死，预后不佳）
脂肪管型 肾病综合征、微小病变肾病
4. 泌尿系统治疗原则
急慢性肾小球肾炎
一、诊断公式
急性肾炎＝青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑
慢性肾炎＝慢性病史＋蛋白尿＋水肿＋高血压
二、慢性肾脏病分期及建议（八版内科学 524 页） 分
期 特征 防治目标-措施
2 GFR 轻度降低 60-89 ）
风险 评估、延缓 CKD 进展；降低 CVD（心血管病 CKD 诊治；缓解症状；保护肾功能 90 GFR 正常或升高 1 GFR [ ml/ （min· 1. 73 m2）] 一般治疗
抗感染 急性肾炎—青霉素；
尿感—喹诺酮，或根据药敏试验结果调整抗生素
疗
外科治疗
中医治疗 其它治疗 置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘） 肾癌、肾结石（切开取石）、前列腺增生（经尿道前列腺切除术）、尿路梗阻（留 输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术 内镜治疗 解痉、镇痛 纠正水电解质酸碱平衡失调 α1 受体阻滞剂、5α﹣还原酶抑制剂 抗前列腺增生 肾衰 透析 利尿消肿 利尿 ACEI 或 ARBII 用于慢性肾小球肾炎控制血压 降压
病因及对症治 除慢性肾衰竭恶化的因素 卧床休息，饮食治疗（限制水盐摄人，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗），去 第 4页
注：CKD 慢性肾脏病，GFR 肾小球滤过率，ESRD 终末期肾病
既往的慢性肾衰分期与目前的慢性肾脏病分期之间关系（13 版《实用内科学》2188 页）
三、注意事项
1. 高血压性肾病与肾性高血压的区别：简单说前者是高血压病史在前，后者是肾病史在前，做题的时
注意区分。
2. 慢性肾小球肾炎通常有肾结构和功能损伤，故慢性肾脏病（注明分期）常常作为其副诊断出现。
☆例 女性，17 岁。水肿伴血尿 1 周，尿量减少 2 天
患者 1 周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2 天前出现尿量减少，约 500～600ml/日，伴头痛。发病以来无夜尿增多，无发热、皮疹、关节痛。3 周前因患“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗 1 周后好转。否认肝炎、结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。
查体：T 36.8℃，P 74 次/分，R 18 次/分，BP 150/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿、双扁桃体Ⅰ度肿大、无充血。双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢中度水肿。
实验室检查：血常规：Hb 111g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.65，Plt 263×109/L。Cr 150μmol/L，BUN
8.4mmol/L，抗链 O 升高。尿常规：RBC 满视野/HP，Pro（+++）。
一、初步诊断 （4 分）
急性肾小球肾炎 （4 分）
二、诊断依据（5 分）
1. 青年女性，急性病程，起病 1-3 周内有前驱感染史，无高血压病史及家族史。 （1 分）
2. 水肿、血尿，尿量减少。 （1 分）
3. 查体：血压高（150/59mmHg），眼睑及双下肢水肿。 （1 分）
4. 尿常规示血尿、蛋白尿。 （1 分）
5. 抗链 O 升高。 （0.5 分）
6. 血 Cr 及 BUN 升高。 （0.5 分）
女性，17 岁。水肿伴血尿 1 周，尿量减少 2 天。 3a 45 -59
3b 30 -44 延缓 CKD 进展。评估、治疗并发症
如出现尿毒症，需及时替代治疗 < 15 或透析 ESRD 5 综合治疗；透析前准备 15 -29 GFR 重度降低 4 低 GFR 中到重度降 低 GFR 轻到中度降 第 5页
三、鉴别诊断 （4 分）
1. 急进性肾小球肾炎 （1.5 分）
2. 慢性肾小球肾炎 （1 分）
3. 继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（1.5 分）
四、进一步检查 （5 分）
1.尿相差显微镜检查。 （0.5 分）
2.24 小时尿蛋白定量。 （0.5 分）
3.检测肾功能。 （1 分）
4. 血补体、抗肾小球基底膜抗体、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。 （1.5 分）
5. 肾脏 B 超检查。 （0.5 分）
6. 必要时肾穿刺活检。 （1 分）
五、治疗原则 （4 分）
1. 卧床休息，限制水、盐摄入。 （1.5 分）
2. 对症治疗：利尿、降压。 （2 分）
3. 必要时血液净化治疗。 （0.5 分）
例 男性，33 岁。间断水肿 3 年，再发伴尿色加深 10 天。
患者 3 年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示 RBC 5～8 个/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗，1 周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10 天前受凉后出现咽痛、发热，体温 37.8℃，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。
自服“阿奇霉素”7 天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常， 体重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。
查体：T 36.2℃，P 78 次/分，R 20 次/分，BP 145/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb 114g/L，WBC 5.4×109/L，N 0.68，PLT 282×109/L。尿常规：蛋白（++），
沉渣 RBC 25～30 个/HP，颗粒管型 2～3 个/HP。尿蛋白定量 1.2g/d。Cr 158μmol/L，BUN 8.9mmo/L，ALB 38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·1.73m2 ）。
一、初步诊断（3 分）
1. 慢性肾小球肾炎（2 分）
2. 肾性高血压 （0.5 分）
3. 慢性肾脏病 3 期（0.5 分）
注：若题干未告知 GFR 数值，则无需分期。二、诊断依据（6 分）
1.慢性肾小球肾炎.
（1） 青年男性，慢性病程。 （1 分）
（2） 双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。（2 分）
（3） 尿常规：蛋白（++），沉渣 RBC 25～30 个/HP，颗粒管型 2～3 个/HP。 （1 分）
2.肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。 （1 分）
3.慢性肾脏病 3 期：病程超过 3 个月，血肌酐升高，eGFR 57ml/（min·1.73m2）。 （1 分）男性，33 岁。间断水肿 3 年，再发伴尿色加深 10 天。
三、鉴别诊断（4 分）
1. 继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即
可得分）（1.5 分）
