病例分析部分——泌尿系统疾病
概述
泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、尿路感染、慢性肾病（慢性肾脏衰竭）★、前列腺增生★、尿路结石★。
一、泌尿系统功能
①排泄代谢废物；②调节水、电解质及酸碱平衡；③维持机体内环境恒定。所以泌尿系统题的副诊断 常常有肾性贫血、肾性高血压、高钾血症，大家请注意。
二、泌尿系统肿瘤无需考生掌握，再次提醒考生第一诊断不要出大纲的范围。 三、泌尿系统诊断公式：每章节中分述。 四、工具箱
1.泌尿系统疾病常用检查项目
、
一般常规检查
血常规，生化（肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查，尿常规， 粪便常规
免疫学检查 抗 O 、补体 C 3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GMB 抗体 细菌学检查 尿细菌培养+药敏（泌尿系感染） 酶学检查
尿 NAG 检测（肾功能不全）
心电图检查 -
影像学检查 静脉肾盂造影（慢性肾盂肾炎），腹平片（腹痛疾病），泌尿系 B 超（泌尿系统
疾病万金油），肾上腺 B 超（肾上腺占位），前列腺 B 超（前列腺增生），腹部 B
超，超声心动图（心脏功能不全） 专科检查
尿相差显微镜（血尿）、肾小管功能检查（肾间质疾病），前列腺特异性抗原（PSA ）
尿动力学检查（前列腺增生），24 小时尿蛋白定量（蛋白尿）
内镜检查 膀胱镜检查、输尿管镜 病理检查 肾活检
1.尿相差显微镜：通过相差显微镜来观察人体的尿，能比普通显微镜下观察到更加精细的尿的成分的改变。需要受检者在前一晚起禁水 12 小时，第二日留新鲜晨尿 10ml，30 分钟内送检。
2.尿NAG 酶：对肾脏疾病的早期诊断有极其重要价值，也是肾小管早期损伤标志酶。
4.泌尿系统治疗原则
急慢性肾小球肾炎
一、诊断公式
急性肾炎＝青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑
慢性肾炎＝慢性病史＋蛋白尿＋水肿＋高血压
二、慢性肾脏病分期及建议（八版内科学 524 页）
分
期
特征防治目标-措施
2 GFR 轻度降低60-89
）风险
评估、延缓 CKD 进展；降低 CVD（心血管病CKD 诊治；缓解症状；保护肾功能
90
GFR 正常或升高
1
GFR[ml/（min· 1.73m2）]
注：CKD 慢性肾脏病，GFR 肾小球滤过率，ESRD 终末期肾病
既往的慢性肾衰分期与目前的慢性肾脏病分期之间关系（13 版《实用内科学》2188 页）
三、注意事项
1. 高血压性肾病与肾性高血压的区别：简单说前者是高血压病史在前，后者是肾病史在前，做题的时
注意区分。
2. 慢性肾小球肾炎通常有肾结构和功能损伤，故慢性肾脏病（注明分期）常常作为其副诊断出现。
☆例 女性，17 岁。水肿伴血尿 1 周，尿量减少 2 天
患者 1 周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2 天前出现尿量减少，约 500～600ml/日，伴头痛。发病以来无夜尿增多，无发热、皮疹、关节痛。3 周前因患“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗 1 周后好转。否认肝炎、结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。
查体：T 36.8℃，P 74 次/分，R 18 次/分，BP 150/95mmHg 。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿、双扁桃体Ⅰ度肿大、无充血。双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢中度水肿。
实验室检查：血常规：Hb 111g/L ，WBC 6.5×109/L，N 0.65，Plt 263×109/L。Cr 150μmol/L，BUN 8.4mmol/L ，抗链 O 升高。尿常规：RBC 满视野/HP ，Pro （+++）。
一、初步诊断 （4 分） 急性肾小球肾炎 （4 分） 二、诊断依据（5 分）
1. 青年女性，急性病程，起病 1-3 周内有前驱感染史，无高血压病史及家族史。 （1 分）
2. 水肿、血尿，尿量减少。 （1 分）
3. 查体：血压高（150/59mmHg ），眼睑及双下肢水肿。 （1 分）
4. 尿常规示血尿、蛋白尿。 （1 分）
5. 抗链 O 升高。 （0.5 分）
6. 血 Cr 及 BUN 升高。 （0.5 分）
女性，17 岁。水肿伴血尿 1 周，尿量减少 2 天。
3a
45 -59
3b 30 -44
延缓 CKD 进展。评估、治疗并发症 如出现尿毒症，需及时替代治疗
< 15 或透析
ESRD
5 综合治疗；透析前准备 15 -29 GFR 重度降低 4 低 GFR 中到重度降 低
GFR 轻到中度降
三、鉴别诊断（4 分）
1.急进性肾小球肾炎（1.5 分）
2.慢性肾小球肾炎（1 分）
3.继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（1.5 分）
四、进一步检查（5 分）
1.尿相差显微镜检查。（0.5 分）
2.24 小时尿蛋白定量。（0.5 分）
3.检测肾功能。（1 分）
4.血补体、抗肾小球基底膜抗体、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。（1.5 分）
5.肾脏 B 超检查。（0.5 分）
6.必要时肾穿刺活检。（1 分）
五、治疗原则（4 分）
1.卧床休息，限制水、盐摄入。（1.5 分）
2.对症治疗：利尿、降压。（2 分）
3.必要时血液净化治疗。（0.5 分）
例男性，33 岁。间断水肿 3 年，再发伴尿色加深 10 天。
患者 3 年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿
常规示 RBC 5～8 个/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗，1 周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10 天前受凉后出现咽痛、发热，体温 37.8℃，尿色呈浓茶色，并再发
双下肢水肿。
自服“阿奇霉素”7 天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。
查体：T 36.2℃，P 78 次/分，R 20 次/分，BP 145/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb 114g/L，WBC 5.4×109/L，N 0.68，PLT 282×109/L。尿常规：蛋白（++），沉渣RBC25～30个/HP，颗粒管型2～3个/HP。尿蛋白定量1.2g/d。Cr158μmol/L，BUN8.9mmo/L，ALB38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·1.73m2）。
一、初步诊断（3 分）
1.慢性肾小球肾炎（2 分）
2.肾性高血压（0.5 分）
3.慢性肾脏病 3 期（0.5 分）
注：若题干未告知 GFR 数值，则无需分期。
二、诊断依据（6 分）
1.慢性肾小球肾炎.
（1）青年男性，慢性病程。（1 分）
（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。（2 分）
（3）尿常规：蛋白（++），沉渣 RBC 25～30 个/HP，颗粒管型 2～3 个/HP。（1 分）
2.肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。（1 分）
3.慢性肾脏病3期：病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR57ml/（min·1.73m2）。（1分）
男性，33 岁。间断水肿 3 年，再发伴尿色加深 10 天。
三、鉴别诊断（4 分）
1.继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即
可得分）（1.5 分）
