精神病随访记录表

1 表 1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表

姓名： 患者编号（与档案编号一致）：

性 别： 出生日期：

身份证号： 工作单位：

现住址： 县 乡 村 组 户籍详细地址： 县 乡 村 组

本人电话： 联系人姓名： 联系人电话：

常住类型：1 户籍 2 非户籍 □ 民族1汉族 2 少数民族 □

血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 RH 阴性：1 否 2是 3 不详 □/□

文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6 不详 □

职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3办事人员和有关人员 4

商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7

军人8 不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他 □/□/□

药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□

暴露史 1 无 有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□

既往史 疾病 ：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12 职业病13 其他

精神病患者随访服务记录表 精神病患者随访服务记录表 个人档案号姓名性别出生日期 个人档案号姓名性别出生日期 身份证号本人电话现居住 身份证号本人电话现居住 随访日期 随访日期 危险性□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5 危险性□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异□猜疑□喜怒无常□行为怪异 目前症状□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世 目前症状□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世□兴奋多话□悲观厌世□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□无故外出□自语自笑□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁□孤僻懒散□其他▁▁ 自 知 力□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失 自 知 力□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失□自知力完全□不全□缺失 睡 眠□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般 睡 眠□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般 情 况□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用 情 况□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用 饮 食□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般 饮 食□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般□良好 □一般 情 况□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用 情 况□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用□较差 □此项不适用社个人生活料理□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差社个人生活料理□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差会社会人际交往□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差会社会人际交往□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差功家务劳动□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差功家务劳动□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差能学习能力□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差能学习能力□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差情生产劳动□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差情生产劳动□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差况及工作□此项不适用□此项不适用□此项不适用□此项不适用况及工作□此项不适用□此项不适用□此项不适用□此项不适用□无□无□无□无□无□无□无□无患者对家庭和□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次患者对家庭和□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次□轻度滋事▁▁▁次患者对家庭和□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次患者对家庭和□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次□肇事▁▁▁次社会的影响□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次社会的影响□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次□肇祸▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自伤▁▁▁次□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂□自杀未遂 关锁情况□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除 关锁情况□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除□无关锁□关锁□关锁已解除 住 院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院 住 院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院□从未住院□目前正在住院 情 况□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁ 情 况□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁□末次出院时间▁▁▁▁▁ 实验室检查□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁ 实验室检查□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁□无□有▁▁▁▁▁▁ 服药依从性□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药 服药依从性□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药 治疗效果□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重 治疗效果□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重□痊愈□好转□无效果□加重此次随访分类□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定此次随访分类□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定□稳定□基本稳定□不稳定转是否转诊□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否转是否转诊□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否原 因原 因诊机构与科别诊机构与科别药物名称药物名称用用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg用用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg药药物名称药药物名称情用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg情用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg况药物名称况药物名称用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg用 法每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 康复□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练 康复□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练□生活劳动能力□职业训练□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往□学习能力 □人际交往 措施□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁ 措施□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁□其他▁▁▁▁▁下次随访日期下次随访日期随访医生随访医生

精神病随访表

Prepared on 22 November 2020 重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期 年月日

危险性 0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级） □

目前症状 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 □

睡眠情况 1良好2一般3较差 □

饮食情况 1良好2一般3较差 □

社会

功能

情况 个人生活料理 1良好2一般3较差 □

家务劳动 1良好2一般3较差 □

生产劳动及工作 1良好2一般3较差9此项不适用 □

学习能力 1良好2一般3较差 □

社会人际交往 1良好2一般3较差 □

患病对家庭

社会的影响 1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4其他危险行为次5自伤次6自杀未遂次7无

关锁情况 1期间无关锁2目前正关锁3期间关锁已解除 □

住院情况 0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院

末次出院时间年月日 □

住院患者有否获得住院经费补助 0无1有9不详 □

实验室检查 1无2有 □

服药依从性 1规律2间断3不服药 □

药物不良反应 1无2有 □

治疗效果 1痊愈2好转3无变化4加重 □

是否转诊 1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊 □

用药情况 药物1： 用法：每日(月)次 每次剂量mg

药物2： 用法：每日(月)次 每次剂量mg

药物3： 用法：每日(月)次 每次剂量mg

康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类 1病情不稳定2病情基本稳定3病情稳定 □

下次随访日期 年月日 随访医生签名

居民健康档案目录

编号 内容

1 居民健康档案封皮里面装目录、封面

2 个人基本信息表

3 健康体检表

4 检查单粘贴处

5 接诊记录表

6 会诊记录表

7 双向转诊单

8 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

9 重性精神病患者个人信息补充表

10 重性精神疾病患者随访服务记录表

11 个人信息和随访信息补充表

12 重性精神病患者出院信息单（曾经住院患者）

13 重性精神病患者住院首页复印件（曾经住院患者） 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有

2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有

3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有

5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有

6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有

7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有

8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有