严重精神障碍患者随访服务记录表(第三版)

附件2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其它□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级)1（1级)2（2级)3（3级)4（4级)5（5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□末次出院时间：年月日实验室检查1无2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名。

表18 轻微精力障碍患者随访办事记载表姓名：编号□□□－□□□□□
填表解释
1.表中相干信息均填写“前次随访到本次随访时代产生的情形”.
2.自知力：是患者对其自身精力状况的熟悉才能.
自知力完整：患者精力症状消掉,真正熟悉到本身有病,能透辟熟悉到哪些是病态表示,并以为须要治疗.
自知力不全：患者承认有病,但缺少准确熟悉和剖析本身病态表示的才能.
自知力缺掉：患者否定本身有病.
3.安全行动：若未产生过,填写“0”;若产生过,填写响应的次数.
4．试验室检讨：包含在上级病院或其他病院的检讨.
5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未应用此
药;“医嘱勿需服药”为大夫以为不须要服药.
6．药物不良反响：假如患者服用的药物有显著的药物不良反响,应具体描写哪种药物,以及何种不良反响.
7．本次随访分类：依据从前次随访到此次随访时代患者的总体情形进行选择.未访到指本次随访阶段因各类情形未能直接或间接拜访到患者.
8．是否转诊：依据患者此次随访的情形,肯定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊病院的具体名称.
9．用药情形：依据患者的总体情形,填写患者即将服用的抗精力病药物名称,并写明用法.
10．康复措施：依据患者此次随访的情形,给出应采纳的康复措施,可以多选.
11．下次随访日期：依据患者的情形肯定下次随访时光,并告诉患者和家眷.。

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
填表说明
1. 表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况” 。

2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3. 危险行为：若未发生过，填写“ 0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

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表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表之邯郸勺
丸创作
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
“上次随访到本次随访期间发生的情况”.
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力.
自知力完全：患者精神症状消失, 真正认识到自己有病, 能透彻认识到哪些是病态暗示, 并认为需要治疗.
自知力不全：患者供认有病, 但缺乏正确认识和分析自己病态暗示的能力.
自知力缺失：患者否认自己有病.
3.危险行为：若未发生过, 填写“0”；若发生过, 填写相应的次数.
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查.
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药, 服药频次或数量缺乏, “不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药.
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应, 应具体描述哪种药物, 以及何种不良反应.
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总
体情况进行选择.未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者.
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况, 确定是否要转诊, 若给出患者转诊建议, 填写转诊医院的具体名称.
9．用药情况：根据患者的总体情况, 填写患者即将服用的抗精神病药物名称, 并写明用法.
10．康复办法：根据患者此次随访的情况, 给出应采用的康复办法, 可以多选.
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间, 并告知患者和家属.。