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重性精神疾病患者随访服务记录表
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
精神病患者随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____诊断结果：＿____二、首次随访情况首次随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者初见时表情呆滞，目光无神，对周围环境反应迟钝。
与患者交流时，其言语表达混乱，逻辑不清，难以清晰地表达自己的想法和感受。
服药情况：患者未能按时按量服用药物，对服药的重要性认识不足。
家庭支持情况：患者家属对其病情较为关心，但因缺乏专业知识，在照顾和监督患者服药方面存在一定困难。
生活自理能力：患者生活自理能力较差，个人卫生状况不佳，日常起居需要家属的协助。
三、第二次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：相较于首次随访，患者的精神状态略有改善。
表情不再那么呆滞，眼神也有了些许焦点。
但交流时仍存在言语不连贯、思维跳跃的情况。
服药情况：在家属的监督下，患者能按时服药，但偶尔会忘记服药剂量。
家庭支持情况：家属积极参与患者的康复过程，努力学习相关护理知识，为患者提供了较好的生活照顾和情感支持。
生活自理能力：在家属的耐心指导下，患者的生活自理能力有所提高，能够完成一些简单的个人卫生和家务劳动。
四、第三次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者的精神状态进一步好转，能够与随访人员进行较为流畅的交流，虽然仍存在一些思维上的偏差，但整体逻辑明显增强。
服药情况：患者已养成按时按量服药的习惯，对药物治疗的依从性较好。
家庭支持情况：家属与患者之间的关系更加融洽，家庭氛围温馨和谐，为患者的康复创造了良好的环境。
生活自理能力：患者基本能够独立完成生活自理，如洗漱、穿衣、做饭等，并且开始尝试参与一些社区活动。
五、第四次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者精神状态稳定，情绪较为平和，对自己的病情有了一定的认识和反思。
服药情况：患者严格按照医嘱服药，未出现漏服或错服的情况。
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
严重精神障碍患者随访服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
表严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□-□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况蔦
2•自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病C
3•危险行为：若未发生过，填写“0” ;若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药•“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药"为医生认为不需要服药C
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8 -是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10 •康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11 -下次随访曰期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
重性精神疾病患者个人信息补充表1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
重性精神疾病患者随访服务记录表1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
