严重精神障碍患者危险性评估表 第三版

基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理服务规范试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空分，40空共计60分）1、严重精神障碍患者管理服务规范的服务对象是辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括（）、（）、（）（）、（）、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2、在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次（），为其建立（），并按照要求填写严重精神障碍患者（）。

3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访（）次，每次随访应对患者进行（）；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、（）、（）及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为（）级。

4、根据患者的（）、（）、（）、自知力判断，以及患者是否存在（）或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

5、病情不稳定患者。

若危险性为（）级或精神症状明显、自知力缺乏、（）或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，（）周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系（）进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。

6、病情基本稳定患者。

若危险性为（）级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是（）或（），还是伴有（）或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，（）时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，（）时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，（）时随访。

7、病情稳定患者。

若危险性为（）级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，（）时随访。

8、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的（）和（）等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 (请指明)
二、目前肇事肇祸危险度分级（近一月外显语言和行为)
无符合以下1—5级中的任何行为.
0级
口头威胁,喊叫，但没有打砸行为.
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止
精神疾病病例诊断复核及危险性评估表
病例计算机网络编号
姓名
复核诊断为
一、攻击行为相关情况
1。 既往史、个人史是Biblioteka 否攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境,遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止.
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火，爆炸等行为。
5级
三、在最近半年内，符合1－5级的肇事肇祸行为次数
1级
次
4级
次
2级
次
5级
次
3级
次
四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7
评估者签名评估时间年月日

10分
严重精神障碍患者检出率
/4‰×10分。
核查严重精神患者规范管理情况
30分
1.计算规范管理率.2.随机抽取10份档案查看档案规范性包括（每年一次健康体检，体检内容参照规范要求、每年至少进行4次随访，且内容规范）缺漏项、错项≥3项判为不规范。
严重精神障碍患者管理工作年终绩效评估表
被评估单位（盖章）： 评估单位： 评估时间: 得分：
被评估单位领导签字： 评估人员签字：
评估项目
评估内容与指标
分值
评估办法与评分标准
得分
评估结果记录
基本情况：辖区常住人口数 人，在册患者 人，规范管理 人。
严重精神
障碍患者筛查、日常管理工作
计算严重精神障碍患者检出率
10分
通知、签到册、课件、图片和总结
家属护理教育任务数人次，完成人次，任务完成率%。
任务完成100%、资料齐全得10分，不齐全酌情扣分，任务未完成的用完成率×10分。
与4部门信息交换记录
是否开展每月信息交换工作
10分
查看交换记录是否完整、有无五方签章。信息交换表数据逻辑错误扣3分。
每月记录完整得10分，不完整酌情扣分，未开展此项不得分。
1份不真实此项不得分。
真实份，失访份，不真实份。失访1份扣1.5分，扣完为止。
综合领导小组和关爱帮扶小组
领导小组成立情况
10分
（有、无）综合领导小组文件，文件内容合理。（有、无）关爱帮扶小组；（有、无）领导小组工作记录。
文件、例会通知、例会记录、签到册及图片各2分，不完整酌情扣分。
家属护理教育
是否开展家属护理教育工作
计算本乡镇规范管理率：严重精神障碍患者规范管理率≥80％得15分，规范管理率<80%，得分=规范管理率/80%×15分。随机抽取10份档案，查阅纸质和国家系统，合格率≥80％得15分，未完成求得分=合格率/80%×15分，合格率<50%不得分。

精神疾病病例诊断复核及危险性评估表
病例计算机网络编号
姓名
复核诊断为
一、攻击行为相关情况
1。 既往史、个人史
是
否
攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 （请指明）
二、目前肇事肇祸危险度分级（近一月外显语言和行为)
无符合以下1—5级中的任何行为。
0级
口头威胁,喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在Hale Waihona Puke 里，针对财物.能被劝说制止2级
明显打砸行为,不分场合,针对财物。不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止.
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火，爆炸等行为。
5级
三、在最近半年内,符合1－5级的肇事肇祸行为次数
1级
次
4级
次
2级
次
5级
次
3级
次
四、总体危险度(由评估医生判定，并在相应数字下画勾）
0（无危险）
1
2
3
4
5
6
7
评估者签名评估时间年月日

处修改，并注明修改时间和修改者。也可重新填写一
张信息补充表。

每年1次，包括体格检查、症状、血压、体重、血 常规、转氨酶、血糖、心电图、用药情况等。
.
危险性评估

关于危险行为（填写次数） 1轻度滋事 4其他危害行为 无 重要概念
◦ 轻度滋事、肇事肇祸－法律定义—由公安确定
◦ 伤害行为、危害行为－医疗定义—由医务人员确定
次 2肇事 次 5自伤
次 3肇祸
次 次 7
次 6自杀未遂

危险性评估

轻度滋事
◦ 是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂

7、完善个人基本信息、随访记录表。
危险性评估



0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。 5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、 爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。
方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。



1. 坚持服药，定期复诊，药物由家属妥善保存。 2. 生活规律，按时作息，避免熬夜、劳累等。 3. 饮食规律，不宜过饱、禁酒、浓茶、咖啡等刺激 性饮料。 4. 遇事保持良好心态，减少心理干扰。 5. 营造和谐、融洽的家庭氛围。 6. 多沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、 话多、情绪不稳、多疑、拒服药等。 7. 多参加健康有益的社会活动。
他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、 爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。
6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为： 0级无，1级骂， 2级3级有打砸； 2级家内摔东西，别人
•详细请参照填表 说明填写。
（二）随访评估
◦ 1、危险性评估 ◦ 2、精神状况 ◦ 3、躯体疾病 ◦ 4、社会功能 ◦ 5、服药情况 ◦ 6、实验室检查结果 ◦ 7、失访处置
（注意时间段：从上一次随访至现在）
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
/规范管理率/稳定率）减少为1个规范管理率 7、完善个人基本信息、随访记录表。
•服务规范解读
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神 障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精 神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发 育迟滞伴发精神障碍。
6
（一）患者信息管理 1、患者来源 2、全面评估 3、建立居民健康档案 4、填写个人信息补充表
2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1无 2有：名称①
时间
/ 名称②

严重精神障碍患者管理服务国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理服务规范试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空分，40空共计60分）1、严重精神障碍患者管理服务规范的服务对象是辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括（）、（）、（）（）、（）、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2、在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次（），为其建立（），并按照要求填写严重精神障碍患者（）。

3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访（）次，每次随访应对患者进行（）；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、（）、（）及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为（）级。

4、根据患者的（）、（）、（）、自知力判断，以及患者是否存在（）或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

5、病情不稳定患者。

若危险性为（）级或精神症状明显、自知力缺乏、（）或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，（）周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系（）进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。

6、病情基本稳定患者。

若危险性为（）级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是（）或（），还是伴有（）或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，（）时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，（）时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，（）时随访。

7、病情稳定患者。

若危险性为（）级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，（）时随访。

严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

严重精神障碍患者诊断复核表
县（市、区） 姓名： 监护人姓名： 性别： 乡镇（街道） 职业： 监护人电话： 村（居）委 身份证号： 详细住址签名： 村（居）委盖章 年 诊断复核单位：梅州市第三人民医院 精神检查情况： 月 日
危险评估等级：
级
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还 是公共场合。 临床诊断： 诊断复核医生签名： 诊断证明书编号： 诊断复核日期： 年 月 日

7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法
版
息在
往 史 手术
表血
外伤
1无 2有：名称① 1无 2有：名称①
时间 时间
/名称② /名称②
时间 时间
型
输血 1无 2有：原因① 时间 /原因②
时间
、 文
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
化 家族史 与 职
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1 城镇 2 农村
□
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详
□
知情同意
1同意参加管理 签字：
0不同意参加管理 签字时间
年
月
日
□
严 重
初次发病时间
年
月
日
精
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
服务病种
➢6大类严重精神障碍 ➢发病报告的患者诊断不局限于此6种病
严重精神障碍患者管理服务规范
信息管理
信息来源
➢家属提供 ➢直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗 相关信息（门诊确诊患者信息、出院信息及发病报告信息） 进行一次全面评估（首次随访评估），建立健康档案，并 按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表 录入《江苏省严重精神障碍信息系统》（直报用户帐号开 设到乡镇级）
严重精神障碍患者管理服务规范

随访日期 本次随访形式 若失访，原因
如死亡，日期和原因
年 月日
1门诊 2家庭访视 3电话
□
1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □
死亡日期
年月日
死亡原因
1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
情况
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往 1良好 2一般 3较差
□
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无
每次剂量 mg
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
关于用药依从性
◦ “规律”为按医嘱用药， ◦ “间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足； ◦ “不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药； ◦ “医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
关于药物不良反应
既往史
手 术 1无 2有：名称①
时间
/ 名称② 时间
□
个人基本信息表 来自《居民健康 档案》，新版在 血型、文化与职 业等有所修订。
外 伤 1无 2有：名称①
时间

严重精神障碍患者健康管理试题一、单选题（每题5分共75分）1.有口头威胁，喊叫，但没有打砸行为，并在精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的重性精神疾病患者，其病情分类应属于OA.病情不稳定：B.病情基本稳定;R）C.病情稳定2 .严重精神障得患者危险性评估共分为OA.6级B.5级C.4级D.3级3 .病情稳定患者若危险性为O级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，O时随访。

OA.半个月B.1个月C.2个月D.3个月（K4 .《国家基本公共卫生服务规范》中严重精神障碍包括儿种精神疾病：（）A.3种B.4种C.5种D.6种5 .辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

不包括OA.精神分裂症B.偏执性精神病C.精神发育迟滞。

D.癫痫所致精神隙碍6 .严重精神障碍是指（）为代表的精神病OA.抑郁症B.躁狂症C.精神分裂症D.焦虑症7 .既往主要症状是根据患者从O发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的O 症状。

OA.第一次，一般8 .第一次，主要（十C.最近，一般D.最近，主要8 .公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的，属于OA.轻度滋事B.肇事C.肇祸D.犯罪9 .患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗，属于（）A.自知力完全（确答案）B.自知力不全C.自知力缺失D.危险性评估O级10 .药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述（）A.哪种药物B.何种不良反应C.哪种药物或何种不良反应D.哪种药物以及何种不良反应I11 .用药情况填写患者实际使用的抗精神病药物（）A.全部药物名称、用法和用量B.全部药物名称、剂量和用量C.抗精神病药物名称、用法和用量D.抗精神病药物名称、剂量和用量12 .澹妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，其主要特征为OA.意识障碍B.幻听C幻视D妄想13 .关于《严重精神障碍患者随访服务记录表》中“用药依从性”下列说法错误的是:OA.规律”为按医嘱用药B.“间断”为按医嘱用药，但用药频次或数量不足C.“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药D.医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药14.严重精神障碍患者出现明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止，危险性评估为几级：OA.2级B.3级生）C.4级D.5级15.社区精防人员与公安部门进行信息交换，必需是严重精神隙碍患者危险性评估为（）及以上。

严重精神障碍患者危险性评估个案登记表
患者姓
名身：份证
号监：护□人□姓
名详：细地
址：_____
□有肇事行为；□有肇祸行为；□轻度滋事。 肇事肇祸行为
（凡有上述任意行为之一的，直接合以下1-5级中的任何行为；
□1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
危险性评估
□2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；
（凡是具有上述8条危险因素中任意三条或三条以上的，危险性评估直接判定为3级或 3级以上。）
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
签字：
年
月
日
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
（单位盖章）
签字：
（精防办或精防办所在单位盖章）
年
月
日
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
县级卫生计生行 政部门审核意见
（单位盖章）
说明：请在□内 打“√”。
年
月
日
□3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止； □4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自 伤、自杀； □5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共 场合。 □1.患者监护较差，尤其是无监护或弱监护患者；
□2.既往出现暴力行为；
□3.既往有暴力冲动的口头威胁；
□4.近3个月内有被害妄想、猜疑等精神病性症状；
危险因素
□5.有酒精、毒品等精神活性物质史； □6.抗精神病药物治疗依从性较低；
□7.人格障碍（冲动、边缘、偏执型人格），不易沟通交流；
□8.经历重大事件刺激或变故，经常被周边人员嘲笑或挑逗等。