《温病学》笔记[1]

《温病学》笔记2011年10月17日阅毕

第一章 总论

温病学形成的时期是清代中期，距今约260年时间。

温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。

中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。

太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？它是伏气发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发，它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴不恶寒。”

冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。

伏气温病以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。而新感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后再由表入里。

伤寒宗仲景，热病用河间。

暑证不分表里，不味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下。

叶天士：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血

属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。

伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同，其侵入人体的途径，寒邪是下受，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径，向里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温病是顺传于胃，或逆传心包。

中医历史：战国时期出现的中医学第一部著作《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的《伤寒杂病论》的问世，它大概成书于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内经》已经有几百年的历史了。《伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辩证诊治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是《黄帝内经》之后的又一部经典著作。在《伤寒杂病论》之后，再一次重大的突破，就是金、元时期的“金元四大家”----刘完素是“寒凉派”代表，李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派的代表，从《伤寒杂病论》的问世到金元四大家的出现经历了将近一千年的时间，公分母之后就是温病学说的形成，这是又一次重大的突破，这个突破是明清时代完成的，实际上最好后完成于清朝的中期，与金元四大家又相隔了几百年的时间。

第二章 温病的概念

什么是温病？温病是外感四时温热邪气的引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。

温病的特点：奇异的致病因素—温热邪气；有明显的季节性、地域性，大多具有传染性和流行性；病理演变有一定的规律性；临床表现有其特殊性：起病急、传变快、变化多、热象重、易伤阴液。

温病分为温热病和湿热病。

伤寒的足太阳表寒证非辛不散，非温不化，所以要用辛温解表的药物发散表寒；温病的表热证非辛不散，非凉不清，所以要用辛凉解表的药物清解表热。

第三章 温病的成因与发病

从伤寒病来看，病因是寒邪，寒为阴邪，其性下行，先犯足经，所以伤寒学派认为是中太阳膀胱经主一身之表。从温病来看，病因是温邪，温为阳邪，其性上升，先犯手经，所以温病学派认为手太阳肺经主一身之表。

第四章 温病的辨证

卫气营血辨证：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。

气：先天之气，自然之气，水谷之气。

阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，通过经脉输送气血，把脏腑互相联系起来，使人体构成了有机的整体。

五腑之气，六腑之气，经络之气，实际上就是一身之气的功能活动在不同部位的具体体现。

宗气：积于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以贯心脉，而行呼吸焉。”是心肺两脏功能的综和。

中气：居于中焦，脾胃之气的统称，也就是消化系统的称谓。

元气：藏于下焦肾。是一身之气的功能在泌尿生殖系统与新陈代谢系统的综合体现。

卫气：人体的一身之气对人体所产生的保卫功能，行于脉外，并脉而行。在体表，它温煦肌肉、皮毛、抵御外邪，在体内它温煦五脏六腑腔隙，从而使人体保持恒定的体温。是一身之气的功能在抵御外邪、调节体温方面的综合体现。

营气：行于脉中之气。与血液一同在脉中运行。一身之气进入血脉，推动血液不断运行。

在温病中，血的病变有两种表现形式，一种是耗血---热邪消耗血液而导致血液粘稠；一种动血---热邪鼓动血液，使血溢出脉外。

卫分证是人体体表的保卫功能失常，气分证是脏腑功能失常。都属于气病。

温病涉及到营与血都是实质性的病变，也就是对人体内有形的液态营养物质的损伤。血的损伤称为血分证，或是血瘀，或是出血，都是血液严重受损的病变。

卫分证侯：温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常。病机：温热袭表，卫外失司，肺失宣降。表现：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。要点：发热，微恶风寒。不是表闭而是“表郁”。

气分证：邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。病机：正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。特点：壮热（39度），不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。要点：壮热恶热，

渴喜冷饮，舌苔黄。

营分证：热邪深入血脉病变的初期阶段。病机：热灼营阴，心神被扰。表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。要点：身热夜甚（阳入于阴），心烦谵语，舌红绛。

血分证候：是热邪深入血脉病变的深重阶段。病机：热入血脉，耗血动血。表现：身热灼手，躁扰不安，甚则狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血，非时经血、发斑、舌质绛紫，脉数。要点：出血症与舌质绛紫。

三焦辩证

上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。

上焦证侯：手太阴肺与手厥阴心包的病变。一是温热邪气侵袭体表导致卫外失司，肺失宣降。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳、口微渴、舌边尖红苔薄白，脉浮数----属卫分证。二是热邪壅肺的里热证，临床表现是身热、汗出、咳喘，或胸闷、胸痛、舌红苔黄燥，脉数----属气分证。

第五章 温病的常用诊法

卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，主要反映舌苔上；营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少，望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重；望舌苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛伤津。望舌质，

主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营血损伤的程度。

舌苔如地上初生之草。草的生长需要土壤、阳光、水分、肥料，舌苔生长也一样土壤是舌体、胃阳是阳光、水份是不体内的津液、浊气是肥料。

验齿：齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。

斑：斑为出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中，用手按压血液没有回路而不能褪色。斑为阳明热毒。发斑的机制是气分高热窜入血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。

发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阴，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。

斑的发出部位是肌肉；疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉，所以也有人说斑发于胃，肺合皮毛，所以也有人说疹发于肺。

红轻、紫重、黑危。

斑宜清化，疹宜透发。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。

8月31日

第六章 温病的治疗

治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉。

关于风温病之卫外失司

临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边

尖红苔薄白，脉浮数。

治法：辛凉轻解，疏风透热。

方药：银翘散

温病之肺失宣降

临床表现：但咳，身热不甚，口微渴，舌苔薄白，脉浮。

治法：辛凉轻解，宣肺止咳。

方药：桑菊饮

热邪壅肺证

临床表现：身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。

治法：清热宣肺，止咳平喘。

方药：麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄的三个作用：发汗解表，宣肺平喘，利尿消肿。

9月1日

肺胃热炽证

临床表现：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

治法：辛寒清气，泄热保津。

方药：白虎汤。

在风温病的发展过程中，风热邪气首先犯肺，出现卫分证，或导致卫外失司，治疗用银翘散；或导致肺失宣降，治疗用桑菊饮。进一步发展，就由卫分传入气分，导致热邪壅肺，轻证用麻杏石甘汤治疗，重证用白虎汤治疗。

白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。

白虎四忌：白虎本为达热出表，叵其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

肺胃热炽，津气两伤证

临床表现：壮热，大汗出，渴喜冷饮，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微恶寒，舌红苔黄燥，脉洪大而芤。

治法：清气泄热，补气生津

方药：白虎加人参汤---白虎退邪阳，人参固正阳

白虎汤内加人参三钱（9克）

虚脱亡阳证

临床表现：身热骤退，大汗不止，喘息气微，精神萎靡，甚或冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，舌淡白，脉微细欲绝，或散大。

治法：补气固脱，回阳救逆。

方药：生脉散、参附汤。

肠腑热结证

临床表现：日晡潮热，手足湒然汗出，大便秘结，或下利清水，气味恶臭，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。

治法：攻下热结，通腑泄热。

方药：大承气汤、小承气汤、调谓承气汤。

痰热阻肺，肠腑热结证

临床表现：潮热，便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。

治法：化痰宣肺，通腑泄热。

方药：宣白承气汤

肺热下移，肠热下利证

临床表现：身热，咳嗽，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，舌苔黄，脉数。

治法：清热下利

方药：葛根黄芩黄连汤。

痰热结胸证

临床表现：高热，面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，溲短，舌苔黄滑，脉洪滑。

治法：清热化痰，降气开结。

方药：小陷胸加枳实汤。

肺热发疹证

临床表现：身热，皮肤发出红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄黄，脉数。