肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)

2020ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范

与普通病房及病情相对稳定的患者相比。ICU环境微生态更为复杂，标本采集和送检污染机会多，危重症患者接受气管镜检查和支气管肺泡灌洗要求也更为苛刻，标本检测程序和结果解读需要精细准确。因此，ICU危重症患者合格的BALF获取、及时送检、规范检测和结果的正确判读直接影响到患者的诊治，直接决定患者预后。因而有必要制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检、检测及结果解读规范。由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写ICU中BALF的操作规范，对提高BALF的诊断价值有积极意义。

支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的规范化采集和送检流程，是获得正确BALF微生物学和细胞学结果的前提，而通过不恰当的操作方式获得的结果易误导临床诊疗。1999年欧洲呼吸学会颁布了"支气管肺泡灌洗技术规范化操作和非细胞成分检测指南"[1]，2012年美国胸科医师协会颁布了"BALF的细胞学分析在肺间质性疾病中的临床应用"[2]，2017年中华医学会呼吸病学分会颁布了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"[3]，均对支气管肺泡灌洗规范化操作流程提出具体指导意见，但上述指南或共识并不适用于重症监护病房（intensive care unit，ICU）这一特殊医疗单元，亟需制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检及临床应用的操作规范。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合制定了本规范，以期为ICU患者的BALF采集、送检及临床应用提供标准化流程。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

1．危重症患者支气管-肺疾病的诊断及鉴别诊断。

2．明确重症肺炎的病原学。

3．明确支气管-肺部疾病的病因、发病机制等需要获取标本者。

支气管肺泡灌洗液淋巴细胞亚群对肺部病变的诊断意义张杜超１,刘　佳１,伍江平２,黄爱本１,潘　磊１(首都医科大学附属北京世纪坛医院,１．呼吸与危重症医学科,２．肿瘤研究室,北京１０００３８)

DOI:１０．１１７４８/bjmy．issn．１００６－１７０３．２０２１．０４．００４收稿日期:２０２１Ｇ０１Ｇ２１;修回日期:２０２１Ｇ０３Ｇ０７基金项目:科研基金资助项目(编号:z１５５０８００００００４)作者简介:张杜超、刘佳为共同第一作者.通讯作者:潘磊.摘要:目的　比较肺部感染,肺恶性肿瘤及间质性肺病患者支气管肺泡灌洗液细胞计数及淋巴细胞亚群的表达水平,评价其临床意义.方法　选取２０１７年５月至２０１９年１２月收治的９８例患者,其中肺部感染５６例,肺恶性肿瘤１８例,间质性肺疾病２４例,检测肺泡灌洗液计数及淋巴细胞亚群水平.结果　肺部感染组中性粒细胞百分比及总NK细胞百分比显著升高,巨噬细胞百分比显著减少,与其他两组比较差异有统计学意义.肺恶性肿瘤组CD３＋T淋巴细胞、CD４＋T淋巴细胞及CD４＋/CD８＋T淋巴细胞比值显著减低,与感染组相比,差异有统计学意义(P＜０．０５).间质性肺病组CD８＋T淋巴细胞及抑制性T淋巴细胞(CD８＋CD２８－)显著升高,与其他两组相比,差异有统计学意义(P＜０．０５).结论　检测支气管肺泡灌洗液细胞分类及淋巴细胞亚群水平,对于鉴别肺部病变、评估免疫功能及预后有一定的临床价值.关键词:肺部感染;　肺恶性肿瘤;　间质性肺病;　肺泡灌洗液;　淋巴细胞亚群中图分类号:R５６３ 文献标识码:ATheDiagnosticValueofLymphocyteSubsetsinBronchoalveolarLavageFluidforLungDiseasesZHANGDuchao,LIUJia,WUJiangping,HUANGAiben,PANLei(１．DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,２．DepartmentofOncology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing１０００３８,China)Abstract:ObjectiveTocomparethecellcountandlymphocytesubsetsexpressionsinbronchoalveolarlavagefluid(BALF)ofpatientswithpulmonaryinfection,lungcancerandinterstitiallungdisease,andtoevaluateitsclinicalsignificance．Methods９８patientsfromMay,２０１７toDecember,２０１９wereselectedforthestudy,including５６casesofpulmonaryinfection,１８casesoflungmalignanttumorand２４casesofinterstitiallungdisease．ResultsInthepulmonaryinfectiongroup,thepercentageofneutrophilsandtotalNKcellsweresignificantlyincreased,whilethepercentageofmacrophageswassignificantlydecreased,andthedifferencewasstatisticallysignificantwhencomparedwiththeothertwogroups．Inthelungcancergroup,CD３＋Tlymphocytes,CD４＋TlymphocytesandCD４＋/CD８＋Tlymphocytesweresignificantlylowerthanthoseintheinfectiongroup(P＜０．０５)．Intheinterstitiallungdiseasegroup,CD８＋TlymphocytesandinhibitoryTlymphocytes(CD８＋CD２８－)weresignificantlyincreased,whencomparedwiththeothertwogroups,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．ConclusionDetectionofcellclassificationandlymphocytesubsetsinbronchoalveolarlavagefluidhascertainclinicalvaluesfordifferentiatinglungdiseases,evaluatingimmunefunctionandprognosis．Keywords:Lunginfection;　Lungcancer;　Interstitiallungdisease;　Alveolarlavagefluid;　Lymphocytesubsets４５５LabeledImmunoassays&ClinMed,Apr．２０２１,Vol．２８,No．４ 支气管肺泡灌洗是一种经支气管镜直接获取细胞及生化成分的常用检查方法,对于探讨肺局部免疫及病理过程有重要意义[１].近年来随着流式细胞术的应用,通过检测肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)细胞亚群成分,对于疾病的辅助临床诊断及预后评估具有重要意义[２].本研究通过比较肺部感染、肺恶性肿瘤及间质性肺病患者BALF细胞计数及淋巴细胞亚群的表达水平,评价其临床意义.材料和方法 １　一般资料 ２０１７年５月至２０１９年１２月在首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸内科收治的９８例患者,其中肺部感染组５６例、肺恶性肿瘤组１８例(其中小细胞肺癌２例、非小细胞肺癌１６例)、间质性肺疾病２４例. 入组标准:肺部感染诊断依据中华医学会呼吸病学分会制定的«中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(２０１６年版)»[３];肺恶性肿瘤及间质性肺疾病诊断依据胸部影像及组织病理学证实. ２　研究方法 ２．１　临床资料　收集患者临床资料,包括年龄、性别、基础疾病、临床症状、实验室检查,包括血常规、C反应蛋白(CＧreactiveprotein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT). ２．２　肺泡灌洗液收集及计数　电子支气管镜末端紧密嵌人病变所在的段或亚段支气管开口处,经活检孔分次注入３７℃生理盐水(总量１００mL),以５０~１００mmHg负压吸引收集BALF,回吸收量约４０~６０mL,送检细胞计数及淋巴细胞亚群分析. ２．３　细胞分类检测　BALF离心后沉渣采用计数池法行细胞计数,细胞分类计数涂片的制备采用涂片法,沉渣涂片后以瑞氏染色法染色,光学显微镜每张涂片计数２００个细胞,计数两张涂片并取平均值. ２．４　流式细胞术检测淋巴细胞亚群　利用肿瘤研究室流式细胞仪(贝克曼FC５００)测定总T细胞(CD３＋)百分比、T辅助/诱导细胞(CD４＋)百分比、T抑制/细胞毒细胞(CD８＋)百分比、总NK细胞(CD３－CD１６＋CD５６＋)百分比、NK样T细胞(CD３＋CD１６＋CD５６＋)百分比、总B细胞(CD１９＋)百分比、调节性T细胞(regulatoryTlymphocyte,Treg,CD４＋CD２５＋CD１２７＋)百分比、抑制性T细胞(suppressorTlymphocyte,Ts,CD８＋CD２８－)百分比、细胞毒T细胞(cytotoxicTlymphocyte,Tc,CD８＋CD２８＋)百分比、髓性树突状细胞(marrowdendriticceil,MDC)百分比、淋巴细胞性树突状细胞(lymphocytedendriticcell,LDC)百分比. ３　统计学处理 统计处理采用SPSS１７．０软件进行.定量资料经正态性检验及方差齐性检验后,三组间采用F检验,两组间采用t检验;经检验后不符合正态分布的资料,采用非参数秩和检验比较.定性资料采用卡方检验;若理论频数＜５,采用校正卡方;若理论频数小于１,采用确切概率法.以P＜０．０５为差异具有统计学意义.结 果 １　三组患者一般资料比较 本研究共入组９８例患者,其中肺部感染组５６例、肺恶性肿瘤组１８例(其中小细胞肺癌２例、非小细胞肺癌１６例)、间质性肺疾病２４例,三组间年龄分布及性别构成差异无统计学意义.见表１.表１　三组患者基本资料项目肺部感染(n＝５６)肺恶性肿瘤(n＝１８)间质性肺疾病(n＝２４)P值男/女２８/２８８/１０１１/１３０．８９３年龄(岁)６１．５±１３．７６１．２±１６．０５９．９±１４．１０．７８３ ２　三组间临床表现及外周血炎症指标比较 肺部感染组主要表现为发热、咳痰,白细胞、CRP及PCT水平升高,与肺恶性肿瘤及肺间质性疾病组两两比较,差异有统计学意义.肺恶性肿瘤组可表现为咳嗽、咳痰伴胸痛、咯血,炎症指标无明显升高.间质性肺疾病组主要表现为干咳伴呼吸困难,炎症指标无明显升高.见表２.５５５标记免疫分析与临床　２０２１年４月第２８卷第４期表２　三组间临床表现及外周血炎症指标比较[n(％)]项目肺部感染(n＝５６)肺恶性肿瘤(n＝１８)间质性肺疾病(n＝２４)发热５６(１００．０)bc０(０．０)a０(０．０)a咳嗽５６(１００．０)１６(８８．９)２２(９１．７)咳痰５６(１００．０)bc４(２２．２)a０(０．０)a呼吸困难８(１４．３)c２(１１．１)c１８(７５．０)ab胸痛０(０．０)b５(２７．８)ac０(０．０)b咯血０(０．０)２(１１．１)０(０．０)白细胞升高(＞１０×１０９/L)５６(１００．０)bc０(０．０)２(８．３)PCT升高(＞０．０５ng/mL)１８(３２．１)bc０(０．０)０(０．０)C反应蛋白升高(＞６mg/L)５６(１００．０)bc３(１６．７)２(８．３) 注:与感染组比较,aP＜０．０５;与肺恶性肿瘤组比较,bP＜０．０５;与间质性肺疾病组比较,cP＜０．０５ ３　三组患者BALF中细胞分类计数结果比较 肺部感染组与肺恶性肿瘤及肺间质性病变组两两比较,肺部感染组中性粒细胞百分比显著升高,巨噬细胞百分比显著减少,与其他两组比较差异有统计学意义.详见表３.表３　三组BALF中细胞分类比较[x±s,M(P２５~P７５)]项目肺部感染(n＝５６)肺恶性肿瘤(n＝１８)间质性肺疾病(n＝２４)回收量(mL)１２．０±５．７１３．０(５．０~２０．０)１２．５(６．０~２０．５)细胞数(×１０６/L)１９１．０(８５．５~１７５．０)９８．３(８１．０~１２８．０)１３９．８(８０．０~１４０．０)巨噬细胞(％)２６．５(９．５~７０．０)bc５４．０±１６．１a４６．５±１３．７a中性粒细胞(％)３２．５(１０．０~７５．５)bc３．０(２．０~２６．０)a７．０(３．０~３４．５)a淋巴细胞(％)３５．４±１３．４３６．６±１４．５３７．３±１２．４嗜酸性粒细胞(％)０．０(０．０~１．０)０．０(０．０~１．０)０．０(０．０~１．０) 注:与感染组比较,aP＜０．０５;与肺恶性肿瘤组比较,bP＜０．０５;与间质性肺疾病组比较,cP＜０．０５ ４　三组患者BALF中淋巴细胞亚群结果比较 三组进行两两比较,肺部感染组CD４＋T淋巴细胞,CD４＋/CD８＋T淋巴细胞及总NK细胞(CD３－CD１６＋CD５６＋)显著升高,与其他两组相比,差异有统计学意义(P＜０．０５).间质性肺病组CD８＋T淋巴细胞及抑制性T淋巴细胞(Ts,CD８＋CD２８－)百分比显著升高,与其他两组相比,差异有统计学意义.三组间NK样T细胞(CD３＋CD１６＋CD５６＋)百分比、总B细胞(CD１９＋)百分比、调节性T细胞(Treg,CD４＋CD２５＋CD１２７＋)百分比、细胞毒T细胞(Tc,CD８＋CD２８＋)百分比、树突状细胞百分比差异无统计学意义.详见表４.表４　三组BALF中淋巴细胞亚群比较[x±s,M(P)２５~P７５)]项目肺部感染(n＝５６)肺恶性肿瘤(n＝１８)间质性肺疾病(n＝２４)CD３＋(％)８１．６±１４．２b６２．６(４２．２~８３．５)a７１．２(４８．３~８５．５)CD４＋(％)４２．２±１８．３bc２７．２(１２．８~３６．７)a２９．６±１３．１aCD８＋(％)２９．７±１５．５c２９．５(１７．６~３８．４)c３９．３±１５．６abCD４＋/CD８＋１．９±０．４bc０．８(０．７~１．５)a０．８(０．７~１．５)aCD３－CD１６＋CD５６＋(％)５．６(３．２~８．６)bc３．４(２．０~５．７)a３．２(１．９~５．８)aCD３＋CD１６＋CD５６＋(％)６．９(３．１~９．７)６．９(２．９~１１．２)７．２(３．２~１１．５)CD１９＋(％)１．８(１．１~２．７)１．４(０．９~２．７)１．６(１．０~２．６)CD４＋CD２５＋CD１２７＋(％)１．２(０．５~２．０)１．３(０．５~２．５)１．３(０．５~２．９)CD８＋CD２８－(％)２１．１(１２．６~３１．８)c１５．６(７．７~３４．９)c３３．２±１３．６abCD８＋CD２８＋(％)７．４(３．７~９．２)７．２(２．６~９．７)５．３(２．７~８．７)MDC(％)０．０３(０．０１~０．１１)０．０１(０．０１~０．０７)０．０１((０．０１~０．０７)LDC(％)０．０２(０．０１~０．０４)０．０１(０．０１~０．０３)０．０１(０．０１~０．０３) 注:与感染组比较,aP＜０．０５;与肺恶性肿瘤组比较,bP＜０．０５;与间质性肺疾病组比较,cP＜０．０５６５５LabeledImmunoassays&ClinMed,Apr．２０２１,Vol．２８,No．４

支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、

回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，

是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的

重要发展。依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。

（一）全肺灌洗 用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。

以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下

Carlen双腔管，吸纯氧10~15min 后，以150cm H2O压力，滴入37 ℃ 灭菌生理盐水500~1000ml，

然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液

完全清亮，总量一般在3~10L ，个别可高达18L .先灌洗一侧，隔2~3 天再灌另一侧。全肺灌洗技

术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次

50~100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔3~7 天一次，两肺交替进行。

肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达

32 .4 % ；采用灌洗治疗，约3 / 4 患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，

胸部X 线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰

剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml）灌洗，效果

良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为0 .08 ％和0 .01 ％。全肺灌洗治

疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之I~III期硅沉粉病70 余例

次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2均有明显好转，

《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》要点

20世纪60年代后期,可弯曲支气管镜首次应用于临床。1974年Reynolds 和Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗（BAL）,为诊断呼吸系 统疾病提供了一种新的检查手段。随着临床诊治及检测水平的提高，进一 步发现从支气管肺泡灌洗也（BALF ）可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、 细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺部疾病如 支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。

—、BAL的定义

BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺 泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡的物质（治疗性）,进行炎症与 免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗的目的的技术，本共 识适用于诊断性BAL。

二适应证

1. 月市部感染,特别是免疫受损患者机会性感染的病原体诊断。

2. 月市部不明原因的阴影、疑是肺部感染或需与其他疾病鉴别。 三、禁忌证

1 •严重通气和/或换气功能障碍,且未采用有效呼吸支持。建立人工气道 并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。

2. 新近发生的急性冠脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。

3. 主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险。

4. 不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血 等。出血高风险：血小板计数为（20~50 ） X109/L凝血酶原时间（PT） 或活化部分凝血活酶时间（APTT ） >1.5倍正常值。

5. 多发性M大泡有破裂危险。

6. 严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能配合。

四操作流程

（—）术前准备

（二）灌洗操作 (三) 注意事项

五、 标本送检

六、 并发症

目前认为BAL是一种相对安全的检查方法，在支气管镜操作技术熟练及准 确评估患者适应证及禁忌证的情况下,较少发生严重的并发症,常见的术 中和术后并发症有：(1 )支气管痉挛或支气管哮喘发作；(2)气道黏膜 损伤及出血；(3 )心律失常，但发生率较低,且与患者基础心脏疾病有关；