钱乙_脾主困_及其脾胃学术思想浅析

钱乙“脾主困”及其脾胃学术思想浅析
南京中医药大学中医儿科研究所(江苏,210029)　任现志
摘要:通过对钱乙“五脏辨证”的分析,总结了其“脾主困”的学术思想,包括理论、临证、治则、方药等系列内容,进一步提出了钱乙“脾主困”的脾胃学术观点。

强调在研究脾胃学说时,钱乙“脾主困”的思想是不容被忽视的。

关键词:钱乙　《小儿药证直诀》　脾主困　脾胃学说
钱乙是北宋时期著名医家,平生精研儿科,对其他各科亦甚有研究。

据史籍记载,钱乙论著颇多,有《伤寒论指微》、《婴孺论》及《小儿药证直诀》等,惜前两书已佚,故《小儿药证直诀》便成为研究钱乙学术思想、临床经验的唯一论著。

《小儿药证直诀》是有系统理论和实用价值的儿科专著,故钱乙有“儿科鼻祖”之称。

钱乙对儿科学的最大贡献在于其五脏辨证和五脏补泻理论。

现就其“脾主困”的理论及其脾胃学术思想,作如下理解。

五脏辨证和五脏补泻的核心内容
钱氏在《内经》、《金匮》、《千金方》等脏腑辨证基础上,首创儿科五脏辨证纲领,将风、惊、困、喘、虚,归纳为肝、心、脾、肺、肾的主要证候,用虚、实、寒、热判断脏腑的病理变化。

在《小儿药证直诀・卷上・脉证治法・五脏所主》中说:”心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安。

肝主风,实则目直,大叫,呵欠,项急,顿闷;虚则咬牙,多欠气。

热则外生气,温则内生气。

脾主困,实则困睡,身热,饮水;虚则吐泻,生风。

肺主喘,实则闷乱喘促,有饮水者,有不饮水者;虚则哽气,长出气。

肾主虚,无实也。

惟疮疹,肾实则变黑陷。

”以上是五脏辨证的纲领。

钱乙将五脏虚实作为辨证大纲,将五脏补泻立为施治规范。

他在《小儿药证直诀・目内证》里说:“赤者,心热,导赤散主之。

淡红者,心虚热,生犀散主之。

青者,肝热,泻青丸主之。

浅淡者补之。

黄者,脾热,泻黄散主之。

无精光者,肾虚,地黄丸主
之。

”这是五脏补泻的大纲及主方。

而在《小儿药证直诀・卷上・咳嗽》篇中又说:“夫嗽者,肺感微寒。

八九月间,……其证面赤,痰盛,身热,法当以葶苈丸下之。

十一月十二月嗽者,乃伤风嗽也,……当以麻黄汤汗之。

……有肺盛者,咳而后喘,面肿,欲饮水,有不饮水者,其身即热,以泻白散泻之。

……有肺虚者,咳而哽气,时时长出气,喉中有声,此久病也,以阿胶散补之。

”这里对肺脏的补泻就讲得较为具体。

此外,钱乙还利用五脏之间的相互关系来进行补泻,如在”肝病胜肺”篇中就有”肝病秋见,肝强胜肺,肺怯不能胜肝,当补脾肺治肝。

益脾者,母令子实故也。

补脾,益黄散;治肝,泻青丸主之”的论述,使五脏补泻的内容更加丰富多彩。

“脾主困”及其脾胃学术思想
《内经》已高度概括了脾的主要生理特点,即“脾主运化”,然而,脾的病理特点,《内经》中没有象生理特点那样予以概括。

众所周知,脾主运化是脾最基
本的生理机能,与此相对,它的病理就应是脾不健运,即脾困。

再者,脾胃运化机能的正常与否,取决于脾胃的燥湿、升降、运化等方面是否协调,倘若有一个环节产生失调,即可导致疾病,而出现脾不健运的病理现象。

这种病理变化用“脾主困”来概括,显然是合适的。

钱乙提出“脾主困”则是对脾胃病理特点的概述。

“困”在《辞源》里的解释,有困堵、窘迫、贫乏、困倦等含义,就词义的虚实而论,困堵、窘迫属实,贫乏、困倦属虚,“脾主困”也同样包括了小儿脾
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1—2006年第1期
胃病胃热盛迫、脾为湿困、饮食停滞等实的一面,又包括了脾胃虚弱、食欲不振等虚的一面。

钱乙说:“脾主困,实则困睡,身热,饮水;虚则吐泻生风。

”这简要地说明了“脾主困”的虚实内容。

《素问・脏气法时论》云:“脾病者,身重,善饥、肉痿、足不收,行善
,脚下痛,虚则腹满,肠鸣、飧泄、食不化。

”
由此看
出,钱乙提出“脾主困”是以此为据的。

以“脾主困”
作为病理特点与“脾主运化”的生理特点相对而言,十分恰当。

在临床上,脾失健运有虚实两方面,实证包括食滞内阻、脾为湿困、升降失常等,虚证包括脾胃虚弱,运化失司。

因此,钱乙提出“脾主困,实则困睡,身热,饮水,虚则吐泻生风”的观点,“脾主困”把握了脾病的病机,同时又代表了脾病的一系列症状。

如头痛如裹,脘腹满闷,四肢沉重,嗜睡等。

脾病可由湿困脾阳,也可由脾虚生湿而形成,在五脏辨证中,脾气虚证表现食少,食后脘腹胀满,倦怠无力;脾阳虚证表现脘腹冷痛,浮肿困倦;寒湿困脾证表现胸闷纳呆,头重如裹,肢体困倦,重者腹大,按之如囊裹水等。

把“脾主困”作为脾胃主要病理特点,它包括脾胃燥湿、升降、运化诸方面失调引起的虚实变化,但是钱乙对此论之过简,未引起后世医家的足够重视,自张洁古倡导“脾主湿”后,逐渐取代“脾主困”。

但就病理特点而言,无论邪实或正虚影响到脾,就会脾运失健,脾气疲惫,而呈现脾困之象,所以“脾主湿”是不能代替“脾主困”的。

由此可见,“脾主困”较好地概括了小儿脾胃病的病理特点,这一观点,后世万密斋、王肯堂、薛己等皆相沿用。

创立了治疗小儿脾胃病的有效方剂在脾胃病的治疗上,因小儿脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热,故应考虑五脏的寒热虚实,钱氏经过长期临证实践,创制了许多治疗脾胃病的有效良方。

如益黄散、泻黄散、白术散、异功散、豆蔻香连丸等。

钱乙对脾脏实证,指出“实则困睡,身热,饮水”。

脾病困倦,是指湿浊之邪侵脾,脾不健运,脾主四肢,肢体不能受气于脾胃而感到困倦,身重沉沉欲睡。

凡小儿食积内停,也往往有困倦欲睡之证。

如为邪热所蒸,则证为发热而口渴引饮,钱乙主用泻黄散(藿香、山栀、防风、生石膏、甘草),凡小儿脾胃有热,发热口渴便闭,或口唇干裂,或有口疮等均可用此方治疗。

又因脾络舌本,舌为心苗,故脾有实火,迫心火上炎,心脾之热上蒸口舌,故小儿有口疳、鹅口疮及口疮溃疡等证,治宜清泻心脾,方用清热泻脾散(生石膏、山栀、生地、黄连、黄芩、赤茯苓、灯心草)有
效,此方为后世医家所推崇。

对脾脏虚证,指出“虚则吐泻生风”,是指脾气虚弱,湿浊之邪中阻,升清降浊之机失职,于是清气不升,浊邪失降,上逆为呕吐,下注为泄泻,吐泻之证,最易损及胃阴脾阳,脾胃虚衰则出现土虚木旺而生风,而为虚风内动之慢惊风证,所以说虚则吐泻生风。

对土虚木旺之慢惊的治疗,近世均以《医宗金鉴》的缓肝理脾汤(人参、白术、扁豆、淮山药、陈皮、白芍、桂枝、煨姜、大枣)为主。

小儿脾虚泄泻,钱乙治法主用白术散,“白术散,治脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液若竭,烦渴,但欲饮水,乳食不进,羸瘦困劣,因而失治,不论阴阳虚实,并宜服”,方由人参、茯苓、白术、藿香叶、木香、葛根、甘草组成,方中以白术为主君,辅茯苓、藿香,甘淡芳香,健运而不壅滞,用量较重;人参、甘草,功专补益,助白术补脾,但有甘厚之虞,用量亦轻,是取其长而避其短也;木香量少,以避辛燥;葛根量大,意在鼓舞。

合而观之,方中四君补益脾胃而滋化源,藿香、木香、葛根,芳香条达,轻清鼓舞,悦脾助胃,能理气化湿而行其津液。

全方甘辛微温,助阳气而无刚燥之弊,滋化源又无腻滞之害,寓消于补,意在扶脾助运,治小儿脾虚泄泻颇效。

“脾主困”的学术思想对后世的影响钱乙“脾主困”的学术思想为脾胃学说奠定了理论基础,后世脾胃大家李东垣论脾胃就重视脾胃升
降,从调整气机的角度来健运脾胃,解除脾困,创立了有名的补中益气汤、清胃散等,至今在临床上广泛应用。

叶天士主张“脾宜化则健,胃宜降则和”,万密斋在《育婴家秘》说“脾属土,其体静,故脾病喜困”,在《幼科发挥》中说,脾司困,谓疲惫也,吐泻久则生风,饮食伤则成疳,易至疲惫,这些后世名医在“脾主困”思想的指导下,各自发挥,有所突破,形成自己的理论。

因此,在研究脾胃学说时,钱乙“脾主困”的思想是不容忽视的。

脾胃一脏一腑,互为表里,又互相为用。

胃为燥土,喜润而主司受纳;脾为湿土,喜温而主运化。

脾胃为五脏六腑之枢,最忌困滞。

故脾宜升,胃宜降。

脾胃调和,气机条达,则运化有力而生津液,化气血,以充养全身。

因此,脾贵健运,健脾以助运为要。

钱乙对脾胃论述相当精辟,强调脾胃在病因病机及治疗中的重大意义,为后世脾胃学说开创了先河,尤其是“脾主困”之论,功不可没。

现在看来,“脾主困”的理论还在为临床运用提供理论依据及指导思想,值得我们发扬光大。

(收稿日期∶2005-08-03)
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31—中医文献杂志。