中山市基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表.docx

基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表 险 参保 种 范围

城 镇 职 工

基 本 医 城

乡 疗 居

民 保

险 非本 市户 籍大 中专 学生 灵活 就业

城 镇 职 工

缴费比例 单位 个人

2% %

个 人缴纳 缴费基数的 % ；市镇（区）两 级财政 各补贴缴费基数 % 个 人缴纳 缴费基数的 % ，按校隶属关系，由同级财政各 补 贴 缴 费 基 数 % 缴 费 基数 的 % 全部由个人缴纳 7% 3% 缴费 基数 （元） 上年 度全 市职 工月 平均 工资 医 保 待 遇 特定病种门诊 种类：肾移植术后（限抗排斥治疗） 、骨髓移植术后（限抗排斥治疗） 、慢性肾功能 衰竭尿毒症期（限长期透析治疗） 、肝脏移植术后及血友病。 待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额 标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。基本医 疗保险基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减，属个人负担部分，由参保人个人自付。 住 院 住院医保费用 个人支付（ %） 统筹支付 （ %） 起付额以内（一级医院 600 元，二级医院 800 元， 三级医院 1000 元，市外上级医院 1200 元） 100% 0 一、二级医院 10% 90% 超过起 ≤ 10000 元 20% 80% 三级医院 付额部分 10000 元以上部分 15% 85% ≤ 10000 元 22% 78%

市外转院

10000 元以上部分 17% 83%

连续参保缴费不满 1 年，年度累计支付限额为 39150 元；连续参保缴费满 1 年（含 1 年）以上的，年度累计支付限额为 117450 元 生育医疗报销待遇 （一次性支付金额） 流产 引产 顺产 剖腹产（或多胞胎）

300 1500 3000 4000 1、符合计划生育政策的； 2、连续参保缴费不满 6 个月的，不能享受生育医疗待遇； 连续参保缴费满 6 个月不满 12 个月的， 按以上定额标准的 30%支付；连续参保缴费 满 1 年（含 1 年）以上的，按以上定额 100%支付。 普通门诊 医保个人账户每月按年龄标准划入： 36 周岁以下的，划入 60 元； 36 周岁以上至 46 周岁以下的，划入 75 元； 46 周岁以上的，划入元。

特殊病种门诊

补 充 医 疗 保 其他 险 人员 医疗保险 救助金 上年 度全 市职 工月 平均 10% 工资

由财政资金与统筹基金共同设立

种类：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血） 、慢性阻塞 性肺气肿并肺源性心脏病、高血压病二期以上（含二期） 、冠心病（反复发作 的心绞痛或心肌梗塞） 、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、精神分 裂症、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ级以上） 、肝硬化（失代偿期） 、慢性病毒

性肝炎（乙型、丙型，活动期） 、类风湿关节炎、血友病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等病症引起的后遗症） 、癫痫、多发性硬化、重症

肌无力、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗） 。 待遇：个人支付门诊医保费用累计超 1000 元以上的部分， 由统筹基金支付 70%，年

度累计支付限额为 5000 元。

住院补充医疗待遇 [ 须连续参加补充医疗保险满 1 年（含 1 年）以上 ] ：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保

年度内个人支付的医保费用累计超过 4000 元以上部分，由统筹基金支付 90%。 补充医疗保险年度累计支付限额 [ 含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额 (5000

元 )和住院补充医疗待遇年度累计支付限额 ]与连续缴费时间挂钩。 连续参加补充医疗保险缴费满 1 年不满 2 年、满 2 年不满 3 年的，满 3 年以上的，年度累计支付限额

分别为 117450 元、 156600 元、 195750 元。 参保人申领社会医疗保险救助金，须具备以下条件之一：①每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过 3 万元，导致生活困难，难以支付医疗费用的。②属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人，每一社保年度内个人支付医疗费累计超过 5 千元的。 申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过 3 次，救助总金额不超过 15000 元。 中 山 市 基 本 医 疗 保 险 就 医 指 南 一、住院起付额 参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医 院等三级医院 1000 元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院 800 元；一级及其他医院 600 元；市外转院 1200 元。 二、参保人转院就医 参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应 转往下列指定医院：广东省人民医院、 广东省第二人民医院（已联网结算） 、中山大学附属第一医院、中山大学附属第 二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附 属医院、 广州医学院第二附属医院（已联网结算） 、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药 大学第一附属医院、 暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、 南方医科大学第三附属医院、 南方医科大学

珠江医院（已联网结算） 、南方医科大学南方医院（已联网结算） 、广州军区广州总医院（已联网结算） 。 三、参保人转院手续 由本市定点医疗机构转往市外医院就医的， 需由本市三级医院或相当的市级专科医院 （中山市人民医院、 中山市中

医院、中山市博爱医院、小榄人民医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病） 、中山市第三人民医院（限精神疾 病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医 务科审批同意后， 方可转诊。 本市无抢救条件的危重病人需及时转院的， 可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转

院，但约定医疗机构需 24 小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。 四、报销市外住院医疗费用须提供的资料 经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的， 医疗费用先由个人垫付， 就医结束后一个月内到社保局医保科

报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》 、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费 用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证） 、本人中山市农业银行存折等资料。 五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医 经备案登记，常驻异地工作（连续 1 年以上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报 支。上述人员住院的， 应在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案， 出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由当地转出医院提出申请，由参保 人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。 六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理 参保人离开单位或领取失业保险金期满后， 暂无就业单位且属本市户籍的， 可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。

七、社会保障卡（简称社保卡）的使用及注意事项 1. 参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡，登记参保号，交费时用本卡结帐。 2. 持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续， 向主管医生出示社保卡， 表明参保者身份； 出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。 3. 如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。 4. 如因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，或告知市社保局，以便与医院协调能暂时按医保入院处理，但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续；若入院时参加了医疗保险，因故未领或遗失社保卡者，请先向医院入院处登记和社保局申明，由市社保局负责查明原因，并及时协调制卡，待领卡后在医院凭卡进行社保结算。

5. 凡参加社会保险者一人一卡，必须妥善保管，参保人凭卡办理个人社保业务，不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等，请及时拨打 12333 电话挂失；再凭身份证到就近劳动保障分局或社保卡制卡中心办理相关手续。 八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1. 熟悉、了解医保政策。 2. 每次就医时使用社保卡，遗失卡及时挂失、补办。 3. 就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。 4. 市外转院时要先办理转院审批手续。 5. 属特殊病种的要及时申请登记。 6. 定点医院常驻医保驻院代表，就医有疑问时向驻院代表咨询或致电中山市劳动保障咨询热线： 12333。 九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料 1. 致电中山市劳动保障咨询热线： 12333 查询。 2. 浏览社保局网站查询中心： 。 3. 浏览省社保基金局网站： 。 4. 持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。 5. 持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。 6. 持本人身份证、社保卡到我局或各镇区社保经办机构业务前台查询。

中山市劳动保障 咨询热线： 12333 网址：