精神药品临床应用原则

片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊 厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后 戒断症状期可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦 虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二氮卓类镇静催眠药依赖。 （ 3 ）中毒所致精神障碍 中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识 障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无 意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药 （ 4 ）精神分裂症 精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性。在这种情况下可以在 使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作 用。 一旦兴奋控制以后，就应该减量停用。 （ 5 ）抑郁症 抑郁症病人失眠是非常常见的，一般抗抑郁药本身具有镇静催眠的作 用，所以像这样的病人，能不用安眠药就不用镇静催眠药。 早期抗抑 郁治疗中可以小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药，但尽量在 2 ～ 4 周内 停用。 （ 6 ）神经症中的各种形式的焦虑障碍 各种焦虑障碍常常会有焦虑、失眠，像这一类病人常常用抗抑郁药来治 疗各种焦虑障碍。另外有些抗焦虑药，如丁螺环酮，可以作为抗焦虑的 强化治疗，而苯二氮卓类因为有比较强的镇静作用，所以对于焦虑病人 可以应用，可以比较取得快速、见效的作用，所以可作为短期、小剂量 使用的辅助药物。 7. 中枢兴奋剂在精神科的应用 中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限，最多用于儿童注意缺陷多动障 碍、成年注意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡病。 同样中枢兴 奋剂也具有产生依赖性的问题，所以应该慎用。 三、我国常用的精神药品 （一）巴比妥类药物 （ 1 ）药理作用和作用机制： 使神经细胞氯离子通道开放；细胞超极化；加强 γ-氨基丁酸的抑制作 用；降低谷氨酸的兴奋作用；抑制 CNS 单突触和多突触传递；抑制癫 痫灶的高频放电及其向周围扩散；可产生依赖性。 （ 2 ）临床作用特点： • 镇静、催眠、肌肉松弛、抗惊厥、抗癫痫。 • 作用随剂量增加而加强，小剂量镇静、中剂量催眠、大剂量抗惊厥、 麻醉。
• 脂溶性高，可通过血脑屏障和胎盘屏障。 • 可由乳汁分泌。 （ 3 ）药代动力学特点 服药后在消化道完全吸收，脑组织内药物浓度最高，在肝wenku.baidu.com代谢，为肝 药酶诱导剂，提高酶活性，加速自身代谢和其他药物代谢。与葡萄糖醛 酸或硫酸盐结合，由肾脏排泄。 （ 4 ）苯巴比妥 药理特点 加强 GABA 抑制作用，降低谷氨酸兴奋作用，诱导葡
萄糖醛酸转移酶，降低胆红素
适应证 焦虑、失眠、癫痫、抗高胆红素血症、麻醉前用药
用法用量 催眠： 60-90mgqn；镇静： 15-30mgbid,tid ；抗惊厥 90-180mgqn 或 30-60mgtid； 抗胆红素 30-60mgtid 极量 250mg/ 次， 500mg/ 日；儿童：个体化
西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑 等。 （ 2 ）巴比妥类：主要包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如 异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 （ 3 ）其它类：如水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普 隆。
下列哪种药物不属于苯二氮卓类（ ）
A. 地西泮 B. 异戊巴比妥 C. 阿普唑仑 D. 三唑仑
制药品。 1. 药理学 作用机制主要是作用于脑内，苯二氮卓类的受体有几种类型，它作用于 受体后可以调节焦虑，对中枢神经系统是有帮助的。它主要是跟GABA 系统结合，它能加强抑制性氨基酸GABA的神经的活性，同时可抑制兴 奋性的谷氨酸的作用。 2. 药代学特点 BDZs 口服吸收快、分布广、具有脂溶性，可通过血脑屏障和胎盘屏 障。 BDZs 主要通过肝微粒体酶代谢，包括氧化代谢（ P450 酶系）及 葡萄糖醛酸结合代谢。多数 BDZs 有活性代谢产物，长期应用可产生药 物蓄积。 BDZs 品种繁多，基本化学结构、药理作用、代谢特点相似，但是每种 药物的效能、受体亲和性、脂溶性、代谢途径、排泄相半衰期等具有差 异，临床应用时应予考虑。 根据药物半衰期的长短， BDZs 可分为 3种：一种是超短半衰期，即半 衰期短于5小时，作用时间比较短，不引起蓄积，可作为催眠药和麻醉 性给药，代表药物是三唑仑和咪达唑仑，但三唑仑已经用的很少了。第 二种是短和中半衰期，半衰期是在5～24小时，有蓄积作用，代表药物 是奥沙西泮，可以治疗焦虑、失眠、戒酒。劳拉西泮（罗拉），可以治 疗焦虑、失眠、术前用药、癫痫持续状态，还有阿普唑仑治疗焦虑，这 都是短中半衰期的药。第三种是长半衰期的药物，它是作用时间长于24 小时，它的原药和它的多数代谢产物都有蓄积作用，临床使用时应该要 注意。代表药有安定（地西泮）治疗焦虑、心梗、室性心率不齐、心衰 的辅助治疗。利眠宁（氯氮卓），治疗焦虑、抗癫痫。还有普拉西泮， 治疗焦虑、肌肉痉挛；氯硝安定，治疗焦虑、抗痉挛。这是长半衰期的 代表的苯二氮卓类的药物。
血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导 致循环衰竭，静脉给药时更加明显。因此，对急性酒精中毒、昏迷、休 克及肝肾功能不全者应慎用。此外，对各种机动车辆的驾驶人员及机器 操作者应特别注意用量。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、 新生儿及孕妇。儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑 制，故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过 缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故 除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳 喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免 使用。 5. 镇静催眠药应用原则 （ 1 ）首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目 使用镇静催眠药物。 （ 2 ）躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治 疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。 （ 3 ）如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以 单一用药治疗为主，应试用 2 ～ 3 天，无效后再考虑加量或换药。 （ 4 ）老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药 物延续作用，须从小剂量开始。 （ 5 ）镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时 间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。 （ 6 ）如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用 适宜的药物： 1 ）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥。 2 ）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、 戊巴比妥等。 3 ）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。镇 静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药 物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合 并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。 6. 镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用 （ 1 ） 器质性精神障碍 此类精神障碍包括：阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所 致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所 致精神障碍。 （ 2 ）精神活性物质所致精神障碍 导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿
正确答案：B 解析：异戊巴比妥属于中效巴比妥，属于巴比妥类药物。 2. 镇静催眠药物的选择 使用催眠药物应注意全面分析病情，对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如 关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体 疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。 镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用 时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。苯二氮卓类药较巴比妥类药安 全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。对入睡困难 者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收较 慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西 泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态的睡眠障碍患者， 可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。 3. 镇静催眠药应用注意事项 本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代 谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代 谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生 中枢神经系统蓄积或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂 量。在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药 物，以避免增强镇静催眠作用。 4. 镇静催眠药不良反应 常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。对严重慢性阻塞性肺 病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充
项 病，婴儿 CNS 抑制，认知下降叶酸缺乏 （ 5 ）巴比妥类药物中毒及抢救 一次服用此类药物剂量超过催眠剂量的 5-10 倍致急性中毒；超过 15 倍 可致死。 轻中毒临床表现：嗜睡、情绪不稳、欣快、共济失调、口齿不清、眼球 震颤等。严重中毒表现，意识障碍加深、呼吸抑制、体温降低、血压下 降，重则肺水肿，休克和心脏停搏。 抢救：维持气体交换；补充血容量；洗胃，导泻，对症支持治疗；昏迷 呼吸抑制者静注纳络酮 0.4 ～ 0.8mg ， 15 分钟一次，总量 2mg 。 巴比妥药物于 1903 年～ 1955 年用于镇静催眠治疗的主要药物， 20 世 纪 50 年代以后由于苯二氮卓类药物的开发，同时巴比妥类药物成瘾危 害性大，超量中毒症状严重危及生命。此后巴比妥类药物作为镇静催眠 药目前禁用；但抗惊厥、抗癫痫作用仍具临床地位。 （二） 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物（ Benzodiazepines ，以下简称 BDZs ）为一组具有镇静 催眠、肌肉松弛和抗痉挛作用的药物。第一个 BDZ 是利眠宁（ Chlodiazepoxide ， Librium ）于 20 世纪 60 年代初上市，至今已有 50 余种产品在全世界应用于临床。因 BDZs 具有成瘾性倾向，属 IV 类管
药代动力 0.5-1hr 起效慢， 2-18hr 达峰， t ½ 50-144hr ，肝肾不全 学 延长（长时）
药物相互 增加麻醉剂代谢物，增加肝毒性。是肝酶诱导剂，增加 作用 药物代谢
不良反应 头晕、嗜睡、呼吸抑制、成瘾、肺、肝、肾功能不全者 及注意事 禁用，哮喘；孕妇、哺乳者慎用、可致畸，新生儿疾
精神药品临床应用原则
北京大学第六医院 舒良
写在课前的话
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能 产生依赖性的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇静 等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依 赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。因此应加强国 家管理，采取有效措施减少药物滥用。 一、背景 精神药品指的是直接作用于中枢神经系统，使病人产生兴奋或者抑制， 连续使用能产生依赖性的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面 有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使 用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。 为加强对我国精神药品的管理，国务院于 1988 年颁布了《精神药品管 理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作 出了明确规定。 2005 年 8 月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和 精神药品管理条例》，于 2005 年 11 月 1 日起 施行。根据《麻醉药品 和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生 主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国 药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《精神药品临床应用指 导原则》。 二、概述 镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦 虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。但一些催眠药物会影响睡眠时相的正 常比例，产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作 用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中 枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢 神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状 态、功能低下和（或）紊乱时使用。许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具 有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性。 1. 镇静催眠药物的分类 镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。 （ 1 ）苯二氮卓类：主要包括地西泮、氯氮 、氟西泮、硝西泮、氯硝