作者简介:邵天伟(1980-),主治医师,硕士,主要从事儿童消化内科的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :z o e 330@163.c o m ㊂㊃指南解读㊃ d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2021.24.002网络首发 h t t ps ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1097.R.20211026.1818.010.h t m l (2021-10-27)昆士兰临床指南:新生儿低血糖(2019版)解读邵天伟1,唐仕芳1,陈 龙2,杨炜博1,张娅琴1,史 源2,马 娟1ә(1.重庆北部宽仁医院儿科 401121;2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 400014) [摘要] 新生儿低血糖症(N H )是新生儿早期常见的代谢问题,但持续或反复性低血糖可能导致严重全身反应,直接影响神经系统发育,甚至引起永久性脑损害㊂2010年2月,昆士兰儿科学会新生儿专业委员会制定了第一版新生儿低血糖指南,以后大约每5年更新1次,该专委会于2019年对最新数据进行更新并制定了2019N H 筛查和后续管理指南(简称指南)㊂该文旨在介绍2019版更新指南,强调其更新要点,帮助中国新生儿科医生明确其最新内容,包括低血糖的定义,强调对高危(低血糖)新生儿的预防性护理及新生儿低血糖的分级管理,规范停止血糖监测的指征,以提高对N H 的认识,及时发现并积极干预治疗,避免和减少NH 对新生儿的危害㊂[关键词] 低血糖;低血糖-新生儿;临床症状;新生儿;更新[中图法分类号] R 246.4[文献标识码] A [文章编号] 1671-8348(2021)24-4146-04Q u e e n s l a n d c l i n i c a l g u i d e l i n e :i n t e r p r e t a t i o n o f n e o n a t a l h y p o g l yc e m i a (2019)S HA O T i a n w e i 1,T A N G S h i f a n g 1,C H E N L o n g 2,Y A N G W e i b o 1,Z HA N G Y a qi n 1,S H I Y u a n 2,MA J u a n 1ә(1.D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c s ,C h o n g q i n g N o r t h -K u a n r e n G e n e r a l H o s p i t a l ,C h o n g q i n g 401121,C h i n a ;2.N e o n a t a l D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t C e n t e r ,C h i l d r e n 's H o s p i t a l o f C h o n g q i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y /M i n i s t r y of E d u c a t i o n K e y L a b o r a t o r y o f C h i l d D e v e l o p me n t a n d D i s o r d e r s /N a t i o n a l C l i n i c a l R e s e a r c h C e n t e r fo r C h i l d H e a l t h a n d D i s o r d e r s /C h i n a I n t e r n a t i o n a l S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y C o o p e r a t i o n B a s e o f C h i l d D e v e l o p me n t a n d C r i t i c a l D i s o r d e r s /C h o n g q i n g K e y L a b o r a t o r y of P e d i a t r i c s ,C h o ng q i n g 400014,C h i n a ) [A b s t r a c t ] N e o n a t a l h y p o g l y c e m i a (N H )i s a c o mm o n m e t a b o l i c p r o b l e m i n t h e e a r l y s t a ge of t h e n e w -b o r n .P e r s i s t e n t o r r e c u r r e n t h y p og l y c e m i a m a y l e a d t o s e v e r e s y s t e m i c r e a c t i o n s ,d i r e c t l y a f f e c t th e d e v e l o p-m e n t o f t h e n e r v o u s s y s t e m ,a n d e v e n c a u s e p e r m a n e n t b r a i n d a m a g e .I n F e b r u a r y 2010,Q u e e n s l a n d C l i n i c a l G u i d e l i n e s S t e e r i n g C o mm i t t e e h a s f o r m u l a t e d t h e f i r s t e d i t i o n o f n e o n a t a l h y p o g l yc e m i a g u ide l i n e s ,w h i c h h a s b e e n u p d a t e d e v e r yf i v e y e a r s .T h e c o mm i t t e e u pd a te d t h e l a t e s t d a t a a n df o r m u l a t e d t h eg u i d e l i n e s f o r th e s c r e e ni n g a n d f o l l o w -u p m a n a g e m e n t o f n e o n a t a l h y p o g l y c e m i a (N H )i n 2019.T h e p u r p o s e o f t h i s p a pe r w a s t o i n t r o d u c e t h e u p d a t e d g u i d e l i n e s of t h e 2019e d i t i o n ,e m p h a s i z e i t s u p d a t e p o i n t s ,h e l p C h i n e s e n e o n a t a l pe d -i a t r i c i a n s m a k e c l e a r t h e l a t e s t g u i d e l i n e s i n c l u d i n g t h e d ef i n i t i o n o f h y p og l y c e m i a ,e m ph a s i z e t h e p r e v e n t i v e n u r s i n g o f h i g h -r i s k (h y p o g l y c e m i a )n e w b o r n s a n d t h e g r a d i n g m a n a g e m e n t o f N H ,a n d r e gu l a t e t h e i n d i c a -t i o n s o f s t o p p i n g b l o o d g l u c o s e m o n i t o r i n g ,s o a s t o i m p r o v e t h e l a t e s t u n d e r s t a n d i n g o f N H ,t i m e l y d e t e c t i o n a n d a c t i v e i n t e r v e n t i o n a n d t r e a t m e n t ,a n d t h u s t o a v o i d a n d r e d u c e i t s h a r m t o t h e n e w b o r n .[K e y wo r d s ] h y p o g l y c e m i a ;h y p o g l y c e m i a -n e w b o r n ;c l i n i c a l s y m p t o m s ;n e w b o r n ;u p d a t e 新生儿低血糖症(n e o n a t a l h y p o g l yc e m i a ,N H )是新生儿期常见的代谢问题,可直接影响神经系统发育,甚至引起永久性脑损伤㊂2019版昆士兰临床指南更新了高危N H 的预防㊁治疗,强调早期识别低血糖6414重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.高危因素及症状,准确评估低血糖发生的风险,对高危新生儿进行分级管理,尽早发现低血糖相关代谢性疾病并进行持续进行血糖管理,以提高对N H的认识,及时发现并积极干预治疗,避免和减少并发症㊂1低血糖的定义1.1生理性低血糖新生儿出生后的前6h内血糖水平(b l o o d g l u-c o s e l e v e l,B G L)较低,通常无症状,持续时间短暂,低血糖程度轻㊂国际上对健康婴儿喂前血糖的正常范围还缺乏共识㊂血糖最低值通常出现在出生后的2~ 4h,4~6h稳定在2.5~4.4mm o l/L(可达6.2 mm o l/L)[1]㊂出生后第1次喂养延迟3~6h导致约10%的婴儿血糖水平不能维持在1.7mm o l/L以上,甚至低至1.6mm o l/L[2]㊂这种正常的生理过渡反应不同于导致持续或复发性低血糖的疾病,如果不进行任何治疗血糖可恢复到3.6mm o l/L以上,一般是不需要处理的㊂1.2临床低血糖临床低血糖(c l i n i c a l h y p o g l y c a e m i a)是指B G L< 2.6mm o l/L,分为有症状低血糖和无症状低血糖㊂如果B G L<1.5mm o l/L为严重低血糖,严重低血糖的定义由2013版指南提出㊂低血糖症状无特异性,根据其低血糖程度不同,其临床表现有所不同,临床上可表现为震颤或持续性震颤㊁呼吸不规则和气促㊁多汗及易激惹㊁面色苍白等㊂随着低血糖程度逐渐加重,严重低血糖患儿可出现神经症状,如喂养困难㊁肌张力减退及哭声异常(微弱或尖叫)㊁癫痫发作㊁意识水平变化(昏迷㊁嗜睡㊁冷漠)等,其他表现还包括呼吸暂停㊁心动过缓㊁发绀及低体温等㊂2对高危(低血糖)新生儿的预防性护理2019版指南强调要预防高危新生儿的低血糖,早期识别低血糖症状,准确评估低血糖发生的风险,尽早发现高胰岛素血症㊁半乳糖血症等代谢疾病并进行持续管理,预防低血糖导致的脑损伤㊂低血糖脑损伤的发生不是单一因素决定的[3],其取决于低血糖的程度和持续时间,以及婴儿生成替代燃料(由脂肪降解而来的酮体)的能力㊂每个人大脑对低血糖的反应阈值不同,其影响因素包括:冷应激㊁充血性心力衰竭㊁宫内生长受限㊁早产㊁围生期应激㊁缺氧㊁脓毒症㊁感染等㊂对于一些低血糖高危新生儿需要采取预防性护理,避免发生低血糖脑损伤[4-6]㊂2019版指南中N H的危险因素如下:体温低于36.5ħ或不稳定;大于胎龄儿(L G A)>90t h百分位;疑似低血糖的症状;母亲患有糖尿病;出生时有复苏史;37周内的早产;超过42周的过期产;小于胎龄儿(S G A)<10t h百分位;巨大儿;低出生体重儿(L B W)<2500g;胎粪吸入综合征;喂养困难或不足;红细胞增多症;孕产妇应用β受体阻滞剂㊁地塞米松㊁降血糖药;有代谢性疾病或内分泌疾病家族史等㊂2019版指南增加了新生儿胎粪吸入综合征作为N H的危险因素,增加了产妇应用特布他林作为N H的危险因素,增加了母亲状况-母亲子痫前期㊁子痫或高血压或其他导致胎盘功能不全等作为N H的危险因素㊂2019版指南增加了 在生命的前48小时 一词,强调了N H处理的最关键时期[7]㊂在对新生儿进行规划管理时,需要考虑风险因素的数量和类型,对于有多种危险因素的新生儿,需要格外警惕㊂这些新生儿需要预防㊁诊断和管理低血糖,以减少危害的发生㊂3新生儿低血糖的管理2013版指南将新生儿低血糖改为新生儿低血糖症,提出了B G L监测的建议,并增加了低血糖管理的流程图㊂2019版指南在此基础上更新了关于40%葡萄糖凝胶的使用和药物的应用㊁用于静脉输注的葡萄糖浓度的计算和制备㊁胰高血糖素在治疗早期的应用㊁有关药物剂量㊁出生超过24h新生儿的B G L监测及何时停止B G L监测,提倡增加医护人员来管理低血糖新生儿,增加了关于6小时快速血糖测试的相关资料㊂3.1一般管理出生时积极评估低血糖的危险因素,注意新生儿保暖和喂养问题;保暖:及时擦干身体㊁早期进行皮肤接触㊁保持体温36.5~37.5ħ㊂喂养:在出生后30~ 60m i n内尽早开奶,每小时喂养频次大于或等于3次,对于35周内的早产儿给予胃管内喂养㊂3.2低血糖的分级管理2019版指南建议对N H进行分级管理,分为B G L1.5~2.5mm o l/L和B G L<1.5mm o l/L㊂3.2.1 B G L1.5~2.5mm o l/L的新生儿管理2019版指南指出,对于胎龄大于或等于35周的健康新生儿,B G L波动在1.5~2.5mm o l/L时,首先应给予40%的葡萄糖凝胶,并保证新生儿得到有效喂养,每小时喂养1次㊂经过上述处理后,如果B G L仍低于1.5mm o l/ L,则收入新生儿病房,静脉输注10%葡萄糖;如果B G L为1.5~2mm o l/L,也要立即收入新生儿病房,开始静脉注射葡萄糖治疗,此时如果条件允许可继续母乳喂养;如果B G L>2~ɤ2.6mm o l/L,可继续使用40%葡萄糖凝胶,且立即开奶,首选母乳喂养,可口服或肠内喂养初乳或挤出的母乳[8],其次选择混合喂养或配方奶喂养,喂养量为60~90m L㊃k g-1㊃d-1 (6~9m L/k g)㊂在血糖监测过程中如果B G Lȡ27414重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.mm o l/L并继续升高,则继续喂养新生儿并监测B G L,如果B G L<2mm o l/L,按B G L<1.5mm o l/L 管理㊂每支葡萄糖凝胶(37.5g)含葡萄15g,相当于40%的葡萄糖㊂0.5m L/k g40%葡萄糖凝胶可降低低血糖的发生率,减少低血糖新生儿重症监护病房的入住率,并且使用葡萄糖凝胶治疗不影响两岁时的神经感觉㊂使用凝胶前用纱布擦干婴儿的颊黏膜,在颊黏膜上揉擦,给药后立即母乳或配方奶喂养,可提高后续喂养质量,母乳或配方奶喂养也同时减少了葡萄糖凝胶重复应用的剂量[9]㊂3.2.2 B G L<1.5mm o l/L新生儿的管理如果B G L<1.5mm o l/L或血糖水平低至测不出时,应立即收入新生儿病房,复测血糖,并立即给予葡萄糖溶液静脉输注治疗㊂如果静脉通道建立失败,穿刺困难或延迟超过10m i n,可肌肉或皮下注射胰高血糖素,并尽快建立静脉通道㊂在10%的葡萄糖输注开始时或胰高血糖素给药30m i n后复测血糖水平㊂如果低血糖新生儿对胰高血糖素无反应可能是糖原储存异常等糖代谢性疾病引起,可进行内分泌专科会诊㊂如果没有禁忌证建议继续母乳喂养或配方奶喂养㊂如果B G L<1.5mm o l/L或血糖水平低至测不出,10%的葡萄糖输注方式建议采用弹丸式静脉注射,剂量为1~2m L/k g,30m i n后复测B G L,必要时再次进行弹丸式静脉注射,剂量为1m L/k g,并监测有无反复低血糖㊂血糖稳定后开始静脉输注葡萄糖维持血糖水平,输注的液体量是60m L㊃k g-1㊃d-1,糖速为4.2m g㊃k g-1㊃m i n-1㊂根据需要,葡萄糖输注量可每日增加20m L㊃k g-1㊃d-1,但如果出生第1天给予100m L㊃k g-1㊃d-1的量,有液体超载的风险,要注意监测血清钠的水平,此时可将静脉注射葡萄糖浓度提高到12%或逐步提高到更高的浓度㊂如果葡萄糖浓度超过12%,要应用脐静脉置管(u m b i l i-c a l v e n o u s c a t h e t e r,U V C)/中心静脉置管(c e n t r a l v e n o u s l i n e,C V L)输注[10]㊂如果出生后第1个24h 糖速超过8m g㊃k g-1㊃m i n-1或婴儿患有低钠血症,考虑输注胰高血糖素或氢化可的松,以尽量减少对母乳喂养的干扰,避免液体超载,并减少高糖对胰腺的刺激[11]㊂关于弹丸式注射葡萄糖的相关指征,2019版指南介绍如下:只是短暂的低血糖(出生48h内B G L >1.5mm o l/L),只有危险因素或仅有轻微的危险因素,且正在喂养的婴儿不需要应用大剂量的葡萄糖弹丸式注入㊂除严重低血糖或出现症状的低血糖外,谨慎使用葡萄糖弹丸式注射㊂紧急情况下,原来缓慢注射10%葡萄糖1~2m L/k g(100~200m g/k g)的剂量不能维持血糖时可考虑应用,但要临床判断低血糖的严重程度,并考虑低血糖反复出现的风险㊂如果反复使用弹丸式注射,重复剂量为1m L/k g,并在应用后30m i n复测B G L㊂4血糖的监测每小时监测1次血糖直至B G Lȡ2.6mm o l/L,然后每4~6小时监测1次㊂在静脉注射葡萄糖的浓度或量发生任何变化的30m i n后需要监测血糖,以确认输注效果[12]㊂以下情况可停止血糖监测:婴儿有效喂养,B G L 在出生第1天始终大于3mm o l/L,B G L在出生1d 以后始终大于4mm o l/L;出生48h内的新生儿能有效喂养,无需葡萄糖静脉注射,B G Lȡ2.6mm o l/L持续12h;出生48h内接受葡萄糖注射的低血糖患儿能够连续3次正常喂养且B G Lȡ2.6mm o l/L[13]㊂综上所述,2019版指南较2013版有所更新,对N H进行更加精细的分级管理和指导㊂对于有症状及无症状的N H,临床医生需要综合评估,任何处理方法都需要考虑新生儿的整个代谢和生理状态㊂因为最新证据显示有症状和无症状的低血糖都可能导致不良的神经系统结局[14]㊂临床对于N H的处理要积极寻找高危因素,积极预防并处理低血糖,预防低血糖脑损伤的发生㊂新生儿期脑损伤主要表现为低血糖脑病,远期主要影响其认知功能,其次是运动功能,导致学习困难,行为障碍㊂那些存在高危因素(包括小于胎龄儿㊁大于胎龄儿㊁糖尿病母亲所生新生儿㊁早产儿或出现与血糖降低一致的临床体征)的新生儿,则应尽早测定血糖水平㊂而完全正常受孕和分娩的健康足月儿,则不需要常规筛查和监测血糖水平[15]㊂2019版指南更强调母婴联系和母乳喂养,母乳喂养的足月儿虽然血糖水平比配方奶喂养儿低,但酮体水平比其高㊂可能是酮体水平增高的缘故[16],母乳喂养儿更能耐受低血糖,而没有N H的临床表现和后遗症[17]㊂同时对于任何等级的低血糖都强调40%葡萄糖凝胶的应用,可有效预防N H的发生㊂为减少低血糖新生儿采血的频率,提高血糖稳定性,建议使用经皮连续葡萄糖监测,但目前新生儿中使用皮下持续血糖监测传感器的安全性和可行性证据不足[18]㊂参考文献[1]GÜE M E S M,R AHMA N S A,HU S S A I N K.W h a t i s a n o r m a l b l o o d g l u c o s e[J].A r c hD i s e C h i l d,2016,101(6):569.[2]A D A M K I N D H.C l i n i c a l r e p o r t-p o s t n a t a l g l u c o s eh o m e o s t a s i s i n l a t e-p r e t e r m a n d t e r m i n f a n t s[J].8414重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.P e d i a t r i c s,2011,127(3):575-579.[3]P U C H A L S K I M L,R U S S E L L T L,K A R L S E NK A.N e o n a t a l h y p o g l y c e m i a:i s t h e r e a s w e e t s p o t[J].C r i t C a r e N u r s C l i n N o r t h A m, 2018,30(4):467-480.[4]H AWD O N J M.P o s t n a t a l m e t a b o l i c a d a p t a t i o na n d n e o n a t a l h y p o g l y c a e m i a[J].P a e d C h i l dH e a l t h,2016,26(4):135-149.[5]A D AMK I N D H.N e o n a t a l h y p o g l y c e m i a[J].S e m F e t a l N e o n M e d,2017,22(1):36-41. [6]K A L L E M V R,P A N D I T A A,G U P T A G.H y-p o g l y c e m i a:w h e n t o t r e a t?[J].C l i n M e d I n s, 2017,11:1-9.[7]R O S E N B L O OM J I,L E WK OW I T Z A K,T U-U L I M G.R i s k s a n d b e n e f i t s o f a n t e n a t a l l a t e-p r e t e r m c o r t i c o s t e r o i d s[J].J AMA P e d i a t, 2018,172(7):615-626.[8]L E V E N E D,W I L K I N S O N D.I d e n t i f i c a t i o n a n dm a n a g e m e n t o f n e o n a t a l h y p o g l y c a e m i a i n t h e f u l l t e r m i n f a n t(B r i t i s h A s s o c i a t i o n o f P e r i n a t a lM e d i c i n e-F r a m e w o r k f o r P r a c t i c e)[J].A r c hD i s C h i l dE d u c P r a c t E d,2019,104(1):29-32.[9]H A R R I S D.W h a t h a p p e n s t o b l o o d g l u c o s e c o n-c e n t r a t i o n s a f t e r o r a l t r e a t m e n t f o r n e o n a t a l h y p o-g l y c e m i a[J].J P e d i a t,2017,190:136-141.[10]H A R R I S D L M,B A T T I N M R M,W E S T O NP,e t a l.C o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g i n n e w-b o r n b a b i e s a t r i s k o f h y p o g l yc e m i a[J].J P ed i-a t,2010,157(2):198-202.[11]T HOM P S O N-B R A N C H A,H A V R A N E K T.N e o n a t a l h y p o g l y c e m i a[J].P e d i a t R e v,2017,38(4):147-157.[12]S H A H R,M C K I N L A Y C J D,HA R D I N G J E.N e o n a t a l h y p o g l y c e m i a:c o n t i n u o u s g l u c o s em o n i t o r i n g[J].C u r r O p i n P e d i a t r,2018,30(2): 204-208.[13]D I X O N K.D e f i n i t i o n a n d m o n i t o r i n g o f n e o-n a t a l h y p o g l y c a e m i a:a n a t i o n w i d e s u r v e y o fN H S E n g l a n d N e o n a t a l U n i t s[J].A r c h D i sC h i l d F e t a l N e o n a t a l E d,2017,102(1):F92-103.[14]MA H A J A N G,MU K HO P D H Y A Y K,A T T R IS,e t a l.N e u r o d e v e l o p m e n t a l o u t c o m e o f a-s y m p t o m a t i c h y p o g l y c e m i a c o m p a r e d w i t h s y m p t o m a t i c h y p o g l y c e m i a a n d e u g l y c e m i a i nh i g h-r i s k n e o n a t e s[J].P e d i a t N e u r o l,2017,74: 74-79.[15]A D AMK I M D H,C o mm i t t e e o n f e t u s a n d n e w-b o r n.C l i n ic a l r e p o r t P o s t n a t a l g l u c o s e h o m e o-s t a s i s i n l a t e p r e t e r m a n d t e r m i n f a n t s[J].P e d-i a t r i c s,2011,127(3):575-579.[16]陈昌辉,李茂军,吴青,等.美国儿科学会胎儿和新生儿委员会‘新生儿低血糖症筛查和后续管理指南(2011年版)“解读[J].实用医院临床杂志,2011,8(6):70-72.[17]H E G A R T Y J E,H A R D I N G J E,C R OWT H E RC A,e t a l.O r a l d e x t r o s e g e l t o p r e v e n t h y p o-g l y c a e m i a i n a t-r i s k n e o n a t e s[J].C o c h r a n e D a-t a b a s e S y s t R e v,2021,5(5):C D012152. [18]S T O C KMA N J A.C o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o-r i n g i n n e w b o r n b a b i e s a t r i s k o f h y p o g l y c e m i a[J].Y e a r B o o k P e d i a t,2012,2012:406-408.(收稿日期:2021-03-18修回日期:2021-09-08)9414重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.。
