家庭健康档案登录表格.pdf
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自定义档案号：□□□□□□□□
电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭健康档案
（主档案部分）
户主:
家庭成员：共人 (男人, 女人)
成员姓名：
家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡)
居委会(村) 路号(室)
联系电话：
建档医生：
建档日期：年月日
市社区卫生服务中心（站）
福建省卫生厅统一印制
一、家庭基本情况：
（一）、户籍成员一览表
编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况
1户主年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
2年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
3
年月日
□□
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
4年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
5年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
（二）、非户籍成员一览表
编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况
1年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
2年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
3年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
4年月日□□身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
居住状况编码：
01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）
04：长外出（不在本市） 05：不详
二、居民个人情况：
1、基本资料：
姓名：电脑生成档案号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：
□□□□□□□□
联系电话：工作单位：
01、户口性质：□本市□外来
02、民族：□汉族□其他
03、身高: cm 体重： Kg
04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶
05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上
06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员
□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□
其他
07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他
08、过敏史：□有□无□不详
09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详
10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日
11、签了保健合同：□是□否
2、健康危险因素：
⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量
支
⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升
⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他
⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般
⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合
⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上
⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操
□球类□跑步□跳舞□游泳□
其它
⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动
⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟
⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好
⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）：
⑿预防接种史：
⒀家族史（只限于亲生父母）:□有□无□不详
父母父母
高血压□□肺结核
□□
心脏病□□精神疾病
□□
脑血管病□□白内障
□□
糖尿病□□先天性耳聋
□□
3、主要健康问题
序
号
发生日期问题名称解决日期问题进展情况
年月日年月日
年月日年月日
年月日年月日
4、长期用药情况
序
号
药名用药日期剂量、用法停止/变更日期不良反应
年月日年月日
年月日年月日
年月日年月日
5、暂时性健康问题
6、健康问题描述：S.主观资料 O.客观资料 A.评估 P.计划
日期SOAP
序
号
问题名称发生日期就诊日期症状、体症治疗与指导意见
年月日年月日
年月日年月日
年月日年月日
7、周期性健康检查表
日期
项目
年月日年月日年月日年月日
自我感觉
□良好□一般□不适□良好□一般□不适□良好□一般□不适□
良好
□
一般
□
不适
一
般
检
查
身高
体重
血压
心
肺
肝
脾
其它
化验、
影像检查
主要健康问题
未见异常 ( )1234未见异常 ( )1234未见异常 ( )1234未见异常 ( )
1
2
3
4
保健指导
负责医生
8、周期性上门服务记录：
日期服务内容医生/护士
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
调查人：复核人：
调查日期：复核日期：
