子宫内膜癌超声诊断现状及新进展
阮坚潘永寿
【关键词】子宫内膜癌；超声；二维；三维；彩色多普勒；频谱；能量；声学造影
中图分类号：R445.1R737.33文献标识码：A文章编号：1674－8182（2013）01－0086－03
子宫内膜癌是子宫内膜发生的癌，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20% 30%［1］。
以绝经后女性发病者居多。
近年来由于保健品和雌激素替代疗法的应用增多、女性平均寿命的延长，子宫内膜癌有年轻化和明显上升的趋势［2］，因此早期准确诊断子宫内膜癌已成为临床关注的焦点。
目前常用的影像学检查方法主要是超声、CT、MRI等。
而超声作为一种快捷、经济、无创、可重复、非侵入性的筛查手段，不仅能准确测定内膜厚度，详细显示内膜图像，对于绝经后阴道流血、排液的妇女及围绝经期不规则流血的妇女是最佳和首选的检查方法。
本文就超声诊断子宫内膜癌的现状及其新进展做一综述。
1子宫内膜癌的传统超声检查方法
1．1经腹二维超声（two-dimensional transabdominal sonogra-phy，2D-TAS）1952年美国Howry和Bilss率先用B超作肝脏标本的显像后，1955年英国研究者用BP型超声诊断仪诊断肿物和妊娠子宫，从此开展了妇产科超声显像。
由于子宫内膜癌早期图像无明显特异性，而且腹部超声检查常因腹壁软组织过厚，腹腔肠管气体干扰及患者膀胱的充盈程度等因素受到影响。
从而使我们判断子宫内膜疾病有一定难度，准确率降低。
但当病变范围超出子宫，可能侵犯宫旁组织和盆腔者，则需行经阴道和经腹部超声联合检查。
以获得更完整的诊断信息。
1．2经阴道二维超声（dimensional transvaginal sonography，2D-TVS）1983年、1984年国外学者使用B超的专用阴道探头进行阴道内超声检查，观察盆腔解剖和正常生殖器的结构。
20世纪90年代中期，就有报道应用阴道超声技术鉴别宫腔内良恶性病变。
由于阴道超声探头距离子宫很近，能清晰显示子宫内膜及子宫壁的层次结构，且分辨力高，使子宫内膜癌的检出率及诊断准确性得以明显提高。
1．2．1经阴道二维超声表现子宫内膜癌患者的内膜层厚度和回声及其浸润程度是TVS观察的主要内容。
正常情况下，绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄，超声检查时呈细线状或显示不清。
当子宫内膜发生病变时，其超声表现为：（1）子宫全层内膜厚度＞5mm，回声均匀或不均匀增高；（2）宫体内出现不均匀团块状高回声，形态不规则，边缘不光滑；（3）宫腔内积液。
其中（1）（2）两型与子宫内膜癌关系密切，其筛查的敏感性为39．58%．特异性为85．71%［3］。
大多数学者［4－5］赞同将TVS测得的内膜厚度＜5mm作为正常标准，并将经阴道超声测得内膜厚度：绝经期患者＞5mm，育龄期患者＞10 mm，作为区分内膜良恶性病变临界值。
Sheth等［6］报道，子宫内膜厚度＜5mm的患者病理检查为萎缩和静止的子宫内膜，其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访。
彭丽珊等［7］将子宫内膜厚度≥5mm作为检测子宫内膜癌的一项诊断指标，其敏感度为100%，特异度为50%，阴性预测值100%，阳性预测值19%，无1例漏诊。
而内膜癌的肌层浸润深度与预后有显著相关性，因此术前正确判断子宫内膜癌的浸润深度，选择适当的治疗方式，将直接影响患者的预后。
彭萍等［8］研究结果表明，术前B超检查判断子宫内膜癌肌层浸润的敏感性和特异性分别为47．8%和90．0%，符合率为82．7%。
1．2．2经阴道彩色多普勒及频谱多普勒超声由于癌组织血供丰富，新生血管缺乏正常组织结构，使得病变区血管内血液呈高速低阻运行，以增加癌灶内的血液供应，最大限度满足癌组织生长。
Kurjak等［9］研究发现血流阻力指数（RI）接近或＜0．4时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100%。
秦佳乐等［10］发现子宫内膜癌患者内膜中存在不规则的血流是非癌的9倍。
孙彤等［11］应用彩色多普勒血流检测子宫内膜癌肿瘤内血流及计测RI，结果显示46例子宫内膜癌肿瘤内血流异常检出率为91.3%（42/46），彩色血流呈条状、树枝状或星点状，肿瘤组织内部及肌层受侵犯处均可见血流分布。
2子宫内膜癌的超声诊断新进展
2．1经阴道能量多普勒超声（transvaginal color doppler enengy，TCDE）能量多普勒超声是20世纪90年代以后发展起来的一种检测血流的新技术。
相对于传统彩超，能量超声作为一项新技术对内膜病变的检查有其优越性。
它是以红细胞运动能量或多普勒信号强度显示为基础的一种血流成像技术，它具有角度相对非依赖性，检测低速流量血流的敏感性高等特点，因此适于观察子宫内膜癌组织中的血流分布情况。
三维能量多普勒超声（3D-CPA）是一种非损伤性评价盆腔器官血液灌注状态的方法，不仅可清晰显示子宫内膜内的血管分支等血管走行的立体空间结构，而且还可以通过其血流直方图功能对子宫内膜血流进行定量分析。
可以清楚地显示病变部位低速血流及血管构建和分布的变化及恶性肿瘤内血管构建和分布的变化，有助于子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断。
Epstein等［12］也发现在子宫内膜恶性病变中不规则的血流分支比良性病变更为常见。
能量多普勒技术对微小血流和弯曲迂回的血流显示率较高，其显示的恶性肿瘤内不规则血流的病理基础是肿瘤内未成熟新生血管血流，这些由肿瘤诱发的新生血管多为原始血管，血管壁很薄，缺乏正常的组织结构，故血流的形态不规则，可见扭曲、折叠现象，且可伴动静脉短路。
王艳艳等［13］研究显示27例子宫内膜3D-CPA多为Ⅱ级和Ⅲ级血流，共占88．98%，Ⅰ级血流者仅占11．11%。
2．2经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal sonogra-phy，3D-TVS）三维超声成像技术利用电子计算机将一系列按一定规律采集的二维图像信息进行重建，构成三维图像．它
68中国临床研究2013年1月第26卷第1期Chinese Journal of Clinical Research，January2013，Vo1.26，No.1
作者单位：545007广西柳州市，柳铁中心医院超声科
能应用多角度、多切面对感兴趣区进行切割，很好地显示感兴趣区的整体空间分布，提供形象直观的三维立体图像和二维超声不能显示的冠状切面，包括两侧宫角，可全方位显示子宫内膜和宫腔，使宫腔内病变和周围组织的关系更清晰、直观，更好地显示病变的来源及范围。
对于宫腔内二维超声容易忽略的较小病灶能及早发现，并可对病灶做出准确的定位。
宫腔内三维超声能更准确的测量子宫内膜的厚度和体积，有利于子宫内膜癌的早期诊断，能清晰显示子宫内膜癌病变范围浸润的程度及其与肌壁的关系，对子宫内膜癌的分期提供有价值的信息［14－15］。
Bonila-Musoles等［16］认为三维成像后的宫腔和内膜厚度形态比任何二维超声超声造影和宫腔镜检查更清晰更形象。
Gruboeck等［17］报道以子宫内膜容积＞13ml 作为诊断子宫内膜癌的标准，三维超声诊断敏感性高达100%，特异性为98.8%，阳性预测值为91.7%，并可对病灶进行重复系列定点评估。
目前三维超声是唯一能测量子宫内膜容积的一种方法。
侯东敏等［18］研究显示：应用3D-TVS测量子宫内膜容积值可筛查子宫内膜病变，预测子宫内膜癌。
特别是预测内膜癌及癌前病变敏感性及特异性达100%和81．8%，子宫内膜癌的诊断准确率可达89．1%；对肌层浸润的诊断确诊率达77．1%。
3D-TVS在子宫冠状切面，可以更好地观察宫角及宫颈部分的病变，有利于子宫内膜癌的早期诊断，3D-TVS还可显示子宫内膜癌病变范围与肌壁的关系，是否浸润肌层及浸润深度，对子宫内膜癌的分期作出更准确的诊断［18－19］。
2．3阴道超声宫腔声学造影（SHG）是近年开展检查子宫内膜病变的一种无创性新方法，是在阴道超声基础上发展起来的超声子宫造影术，在常规经阴道超声检查时，经子宫颈向宫腔内缓慢注入适量生理盐水，在宫腔内形成无回声液性区域，使子宫内膜显示更清晰，更清晰显示出黏膜病变的部位、大小、形态。
子宫内膜癌表现为中高回声，内膜局部增厚，内部回声不均匀，向宫腔内突出，宫腔形态欠规则或不规则，宫内膜基底宽广。
Bartkowiak［20］比较了TVS、SHG，诊断性宫腔镜在宫内膜病变诊断中的准确率，发现在诊断子宫内膜局灶性病变方面，SHG与宫腔镜有非常好的一致性。
但SHG检查经宫颈注入造影剂时，有可能产生并发症，其中包括感染、一过性腹痛、血管-神经反应和肿瘤细胞逆流入腹腔。
因此，有学者［21］主张在造影剂中加入庆大霉素，术后常规用抗生素3d。
2．4经静脉声学造影（contrast enhancedultrasound，CEUS）
是将造影剂经静脉注入体内，随血流到达病灶内，增强病灶内血流的散射信号强度，借以增强病灶、组织器官的超声回声强度及多普勒信号强度，可提高超声对组织器官及病灶的细微结构分辨能力和血流信号现实的敏感性，并反映组织血流灌注状况。
经静脉盆腔声学造影使用的是第2代微泡造影剂，造影剂声诺维（Sonovue）是一种血池造影剂，具有薄而柔软的磷脂外壳，可在低声压、低机械指数超声照射下振动不发生破裂而产生非线性效应，应用实时造影匹配成像（CnTI）技术或对比脉冲序列（CPS）造影技术可以剪去周围组织的信号：只选择接收造影剂回波信号，提取分布于血管内的微泡信号进行成像，显示毛细血管水平的血流灌注，可用于对组织灌注的实时观察。
超声造影剂Sonovue能加大肿瘤组织与正常组织的回声差异，因而可明确显示肿瘤侵犯部位及深度，显示正常组织与肿瘤组织的界线［22］。
造影时动脉早期病灶的滋养血管首先强化，随即整个病灶与肌层同步强化，静脉期病灶造影剂消退较肌层稍快，呈相对低回声，与正常组织界线较清晰，从而显示子宫内膜癌浸润肌层的深度及与周围组织的关系。
由于超声造影可持续动态观察病灶内造影剂进入和消退的全过程，更能全面显示病灶的血流灌注过程，因此超声造影在一定程度上能提高其定性诊断率。
超声造影可以反映癌变内部的供血情况，使得影像学观察与肿物功能相结合［23］。
有人提出超声造影技术在某些方面可取代核磁共振检查。
2．5宫腔超声检查是将特殊的宫腔探头经阴道、宫颈放入宫腔内进行检查，以其高频率、高分辨率显示宫腔内膜、子宫肌层、浆膜及邻近组织的病变，提高了图像的质量和分辨率，进一步提高了诊断的阳性率。
自20世纪以来国外学者先后将超声探头放入子宫腔，探索检查子宫内膜病变的可行性及临床价值。
有学者报道［24］，宫腔内超声和经阴道超声诊断子宫内膜癌的术后病理符合率均为75%，特别是病变向肌层浸润时，宫腔内超声可根据病变进入肌层的深度指导临床术前分期，对估计有否浅表的浸润尤其有优势。
Kikuchi等报道11例术后病理诊断有肌层浸润的内膜癌患者中，有10例在术前进行宫腔内超声检查时得到正确的估计。
Tsuda等报道估计肌层浸润的准确率为85%。
但宫腔超声是一种宫腔内手术，有严格的适应证和禁忌证，要求有经验的医师在无菌条件下操作，对宫腔萎缩、粘连，宫颈管不能扩张、探头不能通过颈管，不能在宫腔内进行环形扫描者不能应用，且有造成内膜、肌层损伤，甚至穿孔、感染等并发症的可能，故宫腔超声其优点与局限性并存［25］。
综上所述，经阴道超声检查具有无创、经济、相对准确和敏感的特点，已成为临床筛选和诊断子宫内膜癌的首选检查手段。
其与一些新技术、新方法联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。
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收稿日期：2012－10－11
88中国临床研究2013年1月第26卷第1期Chinese Journal of Clinical Research，January2013，Vo1.26，No.1。
