宫颈妊娠两例诊治体会

超详细的宫颈妊娠诊治策略

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈内口以下的颈管黏膜内的异位妊娠，属于罕见的特殊部位异位妊娠，大约9000次妊娠中可能发生1例，在所有异位妊娠中，宫颈妊娠所占比例<>

近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开，宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。如何做到宫颈妊娠的早期诊断及早期治疗，降低子宫切除率，已经成为目前的临床热点问题之一。

1.病因

宫颈妊娠的发生原因可能与以下因素相关：（1）子宫内膜损伤：造成子宫内膜瘢痕形成、宫腔粘连等，使受精卵种植于宫颈管黏膜，而不能种植在宫腔内。（2）内分泌系统失调：导致子宫内膜尚不具备着床容受性，受精卵在具有着床能力之前，就快速通过宫腔进入了宫颈管内。（3）宫腔形态改变：子宫发育不良或罹患子宫肌瘤、子宫畸形等进而诱发宫腔变形，干扰了受精卵在宫腔着床。（4）辅助生殖技术：可能与移植过多或母体的排异反应有关。

2.诊断

宫颈主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成，因此宫颈妊娠多在妊娠早中期终止，并且多数以流产为结局。由于宫颈平滑肌收缩力差，不能闭合局部开放血管，导致不可控制之大出血，危及患者生命。

而早期诊断是治疗成功的关键。当患者有下列情况时，应考虑宫颈妊娠的可能性。

2.1 临床表现

（1）患者有停经史及早孕反应。（2）无痛性阴道流血。最常见的症状为孕早期大约6~8周出现阴道流血而无痉挛腹痛。由于宫颈管狭窄且宫颈黏膜薄弱，流产时不能刺激宫缩，常表现为无痛性出血。偶有下腹坠痛及腰痛症状。（3）贫血及难以控制的大出血。因宫颈黏膜薄弱，宫颈收缩力弱，若孕囊植入宫颈肌层，流产时，因不能迅速排除妊娠组织，且血窦持续开放导致阴道流血、失血性休克。 2.2 体格检查

（1）宫颈膨大，宫颈外口扩张，内口紧闭，外观呈紫蓝色；在少见情况下，会观察到宫颈唇上有妊娠组织，这说明滋养层已侵袭进入宫颈间质。（2）子宫质软，形态稍大或正常，与宫颈形成葫芦状。（3）宫腔内未见任何妊娠物。（4）双侧附件无异常。因此，对于有多次人工流产史、妊娠早期阴道少量持续流血者，妇科检查需仔细观察宫颈情况，尤其是清宫后仍持续流血或大出血者，需考虑宫颈妊娠的可能性。

中国计划生育学杂志２００７年第５期总第１３９期　正确鉴别出血性输卵管炎与输卵管妊娠，不但要根据超　声表现，还需紧密结合病史与实验室检查。无停经史但有宫　腔操作史是诊断出血性输卵管炎的重要依据，本组资料中１６　例有近期宫腔操作史（占８０％）。故而临床工作中需谨慎对　待宫腔操作术，不仅严格控制指征，术后抗感染及支持疗法亦　应到位，才能有效预防出血性输卵管炎发生。出血性输卵管　炎血ｈＣＧ阳性率低（２０％），血白细胞升高率较高（９０％），输　卵管妊娠则与之相反　Ｊ。少数出血性输卵管炎患者血ｈＣＧ　增高，可能与合并妊娠或人工流产后短期内ｈＣＧ未降至正常　有关。　综上所述，出血性输卵管炎的超声表现具有一定的特征　性，只要加深对本病的了解，密切结合临床，与输卵管妊娠相　鉴别，提高诊断准确率是完全可能的。　参考文献　１徐宏里．出血性输卵管炎．中国实用妇科与产科杂志，１９９９，１５　（４）：１９９～２００．　２王淑珍主编．妇产科理论与实践．第２版．上海：上海科技出版社，　１９９１．５０～６８．　３高丽彩，苏红华．急性出血性输卵管炎与输卵管妊娠的鉴别诊断．　临床误诊误治，２００４，１７（２）：３１０～３１１．　［责任编辑：张璐］　临床诊治宫颈妊娠９例体会　王玉贤杨海谰李翘竹　本院２００４—２００６年共收治宫颈妊娠９例，主要采用子宫　动脉栓塞术加刮宫术，均获成功。现回顾分析如下。　一、临床资料　１．一般资料收治的宫颈妊娠９例，年龄２３—４０岁，停　经５０—１２０天。其中５例系外院诊断一般流产和早孕，在人　工流产术中大出血，经填塞压迫止血后转入本院。　２．临床特点所有病例均有停经史，阴道少量流血８例，　仅１例伴下腹痛。妇科检查：宫颈均明显增粗膨大，部分患　者宫颈口扩张，宫体软、饱满与宫颈增粗不成比例，双附件无　异常。辅助检查：尿ｈＣＧ均呈阳性，同时监测血Ｂ—ｈＣＧ异　常。Ｂ超检查①宫体正常大小或略大，子宫腔内仅见较厚的　蜕膜，无孕囊；②子宫颈管异常增大，宫颈内见孕囊或不规　则低回声区，子宫颈内口关闭。　３．子宫动脉栓塞术方法常规消毒铺巾，采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ　技术穿刺右侧股动脉成功后，置入５　Ｆ动脉导管鞘，在超滑导　丝的导引下，用５　Ｆ　Ｃｏｂｒａ导管行双侧子宫动脉超选择性插　管。插管成功并造影证实后，再用明胶海绵颗粒（直径２—３　ｍｍ）栓塞双侧子宫动脉。直至子宫动脉血流缓慢后再用明　胶海绵条块栓塞双侧子宫动脉主干。　４．治疗结果５例宫颈妊娠外院误诊为难免流产２例，　胚胎停育２例，早孕１例，均在人工流产术中（１例药物流产）　大出血，均经填塞压迫止血后转入本院。入院后经介入治疗　成功止血，纠正贫血、休克，改善全身状态，预防感染治疗，２４ｈ　后刮宫清除宫腔残留、颈管内妊娠物，Ｂ超检查病灶消失出　院，平均住院３天。１例停经７０天，阴道淋漓流血３０天，诊断　宫颈妊娠入院，采用子宫动脉栓塞术加双侧子宫动脉内各注　入甲氨蝶呤（ＭＴＸ）２５ｍｇ治疗，３天后Ｂ超下刮宫，出血少，２　收稿日期：２００７—０１～１５　修回日期：２００７—０３～１９　作者：王玉贤山西医科大学第一医院（太原，０３０００１）　杨海谰山西医科大学第一医院　李翘竹山西医科大学第一医院　天后出院。１例停经８７天，外院以难免流产刮宫，出血多，转　入本院后因出血明显减少，Ｂ超检查，子宫颈管异常增大，宫　颈不规则低回声区，采用宫颈注射ＭＴＸ　２０ｍｇ，８天后再次宫　颈注射ＭＴＸ　２０ｍｇ，动态监测血Ｂ—ｈＣＧ降至正常，仍有官腔　残留，出院观察，住院４０天。１例停经６８天，阴道淋漓流血　１０天，诊断宫颈妊娠入院，采用宫颈注射ＭＴＸ　５０ｍｇ，第１６天　因反复阴道流血，行子宫动脉栓塞术，２４ｈ后刮宫，术后３天出　院，住院２５天。１例停经５０天，阴道淋漓流血３天，采用宫颈　注射ＭＴＸ　４０ｍｇ，动态监测血Ｂ—ｈＣＧ至正常，办理出院，住院　１１天。刮宫者刮出物病理报告均可见坏死的绒毛组织。行　子宫动脉栓塞术者随访至今月经均正常。　二、讨论　１．宫颈妊娠的特点宫颈妊娠为极少见的异位妊娠，由　于宫颈与宫体组织结构不同，主要由纤维结缔组织构成，收缩　功能差，血窦开放后不易闭合而发生持续大量又难以控制的　阴道流血…，因此，不宜直接做人工流产术。宫颈妊娠易被误　诊为宫内妊娠，或难免流产等。本文报道９例中，６例因人工　流产大出血才考虑为宫颈妊娠，紧急转院，充分说明宫颈妊娠　易被基层医院忽略。故及时有效止血对挽救患者生命，保留　子宫非常重要。宫颈妊娠临床特点表现为停经５—８周后阴　道不规则少量流血，少数下腹坠痛。妇科检查宫颈均明显增　粗膨大，部分患者宫颈口扩张，宫体与宫颈增粗不成比例，　双附件无异常，辅助检查尿ｈＣＧ均呈阳性，同时监测血Ｂ—　ｈＣＧ升高。阴道Ｂ超检查常见：①宫体正常大小或略大，子　宫腔内仅见较厚的蜕膜，无孕囊；②子宫颈管异常增大，宫　颈内见孕囊或不规则低回声区，子宫颈内口关闭。　２．宫颈妊娠的治疗方法　主要取决于患者病情，如出血　量、生命体征、妊娠时问、胚胎是否存活、包块大小，以及有无　生育要求。笔者的经验是：①对于宫颈妊娠行人工流产导致　大出血者，在抢救休克同时，局部压迫或用缩宫剂止血，争取　采用子宫动脉栓塞术。经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠，可　・３ｌ３・

堕　迨　生！！旦箜　鲞箜　塑　型　ｇ　！　出　鱼！　：　！　．４１．　

・误诊研究：妇产科疾病・　

宫颈妊娠误诊二例　

秦娟，陆安伟，徐春佳，唐建军，陈玉娇　

［摘要］　目的探讨宫颈妊娠的临床特点及诊治方法，以减少临床误诊误治。方法对我院宫颈妊娠误诊２例的临床　

资料进行回顾性分析。结果本文２例均因阴道出血增多急诊入院。１例经Ｂ超检查考虑稽留流产于外院及本院两次行清　

宫术，后经宫腔镜检查确诊宫颈妊娠；另１例急诊以不全流产行清宫术，术中宫颈管内钳夹组织病理示蜕变的胎盘绒毛和蜕　

膜组织，确诊为宫颈妊娠。２例均予促子宫收缩及抗感染治疗，恢复良好出院。结论　宫颈妊娠早期临床表现与流产相似，　

易误诊，行宫腔镜检查可明确诊断。　

［关键词］　妊娠，异位；误诊；流产，稽留；流产，不全　

［中国图书资料分类号］Ｒ７１４．２２６　［文献标志码］　Ｂ　［文章编号］　１００２—３４２９（２０１３）１１－００４１－０３　

［ＤｏＩ］　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—３４２９．２０１３．１１．００１７　

宫颈妊娠是一种发生率较低的异位妊娠，即孕囊　

种植在宫颈管内，在组织内口水平以下，其发生率占总　

妊娠的１／１００　０００～１／１０００。宫颈妊娠早期临床表现与　

流产相似，表现为停经后不规则阴道出血，严重时可表　

现为突然的阴道出血，因此临床常误诊为宫内妊娠先　

兆流产　。宫颈管缺少平滑肌纤维组织，因此引产时　

缺乏肌层的收缩止血，常导致难以控制的阴道大出血，　

需切除子宫，而盲目的宫腔操作会危及患者生育能力，　

甚至导致患者因失血性休克而死亡，给临床诊断及处　

理带来很大困难。２００９－－２０１２年我院收治宫颈妊娠误　

诊２例，现报告如下。　

１病例资料　

【例１】３４岁，孕３产０。因停经２月余，清宫术　

后阴道出血２　ｈ入院。曾行人工流产２次，均无大出血　

及感染史，平素月经规律，周期４／３０　ｄ，末次月经２个半　

月前，停经后出现轻微早孕反应，无乳房胀痛，停经３０　ｄ　

宫颈妊娠诊治分析

宫颈妊娠是一种较罕见的异位妊娠,发病率低于异位妊娠的1%,由于发病率极低,术前不易确诊,常被误诊为宫内妊娠流产而施行清宫手术,手术中易引起大出血,甚至危及患者生命。宫颈妊娠早期诊断与选择适当的治疗方案是影响预后的重要因素,现将我院近 5年收治的7例宫颈妊娠报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2003~2008年我院共收治异位妊娠590例,其中宫颈妊娠7例,占同期异位妊娠的1.19%,年龄22~43岁,孕产次2~7次,人均孕次4次,人均人工流产3.4次,有剖宫产史3例,7例中5例未采取避孕措施。

1.2 临床特征[1] ①停经后无痛性阴道流血为其主要特征,所有病例均有阴道不规则流血,出血时间在闭经33 d~70 d,出血量多少不一;②所有病例均无腹部疼痛;③多数患者均有闭经史,7例宫颈妊娠只有1例无闭经史;④妇科检查孕早期宫颈正常或稍大,尔后宫颈膨大且变软,宫体正常或稍大,子宫呈葫芦状。

1.3 辅助检查 ①尿HCG阳性,血HCG异常,血HCG 190~1376 IU/L(正常值＜8 IU/L)②B超检查可显示子宫腔内空虚,可见线形宫波或带状宫波,孕囊或妊娠物位于膨大的子宫颈管内;③病理诊断6例为宫颈妊娠,1例送检物中未见绒毛,仅见坏死机化组织。

1.4 治疗 常规化验血尿常规,肝肾功能及血尿HCG值,在抗炎治疗同时,给予MTX20 mg局部注射,1次/d,共5次为一疗程。于用药第3天、第6天复查血HCG,血HCG呈倍数下降者停药后第2天在准备子宫切降的同时于B超下刮宫,术中刮出坏死组织2~3 g,无一例发生大出血,保守治疗治愈的患者出院后随访1~3个月复查阴道超声1~2次,超声显示子宫颈管恢复正常大小,颈管内膜形态正常,均已有正常月经。

2 讨论

近年来随着B超检查在早孕时的普遍应用,血清HCG的测定以及临床医师对宫颈妊娠认识的提高,使宫颈妊娠得以早期诊断,从而为宫颈妊娠保守治疗提供了必要的条件。我院7例宫颈妊娠在刮宫前即明确诊断,B超检查对宫颈妊娠早期诊断起着决定性作用,宫颈妊娠B超诊断标准[2]:胎盘和整个绒毛囊包括一个活胎位于宫颈口水平以下,宫颈内口水平即子宫动脉进入子宫入口水平;子宫腔空虚;宫颈管明显松驰并呈桶状,必要时可行彩色多普勒超声检查,可协助诊断鉴别难免流产及宫颈妊娠,检测动脉位置,滋养层浸润宫颈间质情况,确定妊娠部位(注意宫颈妊娠与难免流产,不会流产鉴别)。