PICC临床应用及护理【中图分类号】r473.5 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2012)07－0129－02经外周静脉置入中心静脉导管（preipherally inserted central catheter，picc）技术，是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，使导管尖端放置在上腔静脉的下1∕3处的中心静脉导管picc穿刺的优点是①可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸，血气胸②减少频繁的静脉穿刺给病人带来的痛苦③有效的保护了患者的外周静脉④操作方便可在患者床旁进行操作⑤为可视的血管，由经过培训后的护士操作⑥留置时间长最长可保留1年⑦发生感染率较cvc低，<3%⑧适合医院、社区及须长期静脉治疗的人群［1］。
picc于20世纪90年代开始应用于临床，具有操作简单、穿刺成功率高、带管时间、并发症少等优点，它为患者提供了一条无痛性的、安全有效的静脉通道，尤其应用在肿瘤患者的静脉化疗，有效的保护了患者的血管，避免了高渗液体及化疗药物引起的静脉炎及组织坏死的发生，该项技术有着明显的优势，现已被临床广泛应用。
一 picc的应用范围和禁忌症（一）应用范围需要进行大静脉输液的病人，picc可考虑作为建立静脉通道的首选方法［2］。
1 需要长期静脉输液治疗的病人外周静脉条件很差，如大面积烧伤、老年病人等。
2 需行全胃肠外营养（tpn）的病人如极低体重儿、早产儿在出生后几周无法从胃管途径获得足够的营养，如病情许可生后4小时即可在严密监测下置管［3］。
3 肿瘤病人及需高营养病人需要长时间静脉输注化疗药物及高营养物质，传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，不可避免地会造成化疗药物对血管的破坏和病人的痛苦。
有资料表明，外周静脉血流量1ml/min，腋静脉血流量为333ml/min，上腔静脉达2000—2500ml/min，picc导管尖端直达上腔静脉，药物进入后迅速被血流稀释，从而减少了药物对血管内膜的损伤。
4 危重病人5 需要反复输血、血制品或采血的病人［4］血液病人经常需要长期输注化疗药、血制品及反复输血，经外周静脉穿刺中心静脉置管及锁骨下静脉插管是较好的选择。
6 用于胸腔、腹腔引流与化学治疗胸腔穿刺是一种创伤性治疗措施，一次性放水量太多、过快，会因胸腹腔压力突然降低，血管扩张，回心血量减少，血压下降，出现明显不适。
可随时调节速度或关闭引流系统，无需拔管，随时进行腔内注药治疗，从而达到控制胸腹腔积液的目的。
7 有cvc的禁忌症者。
8 家庭病床的患者。
（二） picc置管的禁忌症1 已知或疑有全身感染或感染源的病人。
2 穿刺部位有感染、损伤。
3 缺乏外周静脉通路者（无合适的穿刺血管）4 严重出血性疾病，血小板下降到千。
5 病人不配合者6 置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓史。
8 上腔静脉压迫综合征的病人。
9 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢。
二置管的护理（一）术前护理1 术前宣教通过与患者及家属的沟通，对患者进行全面评估，包括病情、年龄、局部皮肤和血管、治疗类型和周期、血管条件、合作程度、心理反应等，向患者详细介绍picc置管的目的、优点、方法和注意事项，解除患者紧张焦虑，取得患者配合。
2 选择静脉首先选择贵要静脉，其次肘正中静脉，最后选择头静脉。
因贵要静脉粗、直，静脉瓣少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉，故为首选，穿刺成功率高。
picc的插管90%放在此［5］。
3 选择合适的导管应根据患者的血管情况选择适宜的导管，原则上在输液流速允许的情况下尽量选择导管口径最小、最少腔的picc导管为佳。
1.9f和3.0f的导管分别适用于婴儿和儿童，4f导管可满足大部分成人患者输液，5f导管滴速为600～1000ml/h，可用于输血、tpn、抽血等。
材质一般选择硅导管、泰富隆等刺激性小的导管［5］。
4 测量定位患者平卧或半卧位，穿刺侧手臂外展与躯干呈90°，测量置管长度为自预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋下的长度。
头静脉要长于贵要静脉，左臂要长于右臂，测量臂围：穿刺侧肘窝以上10cm处测量并作好记录。
建立无菌区，严格消毒，以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘，修剪并预冲导管，将picc导管经穿刺鞘置入上腔静脉并妥善固定。
5 穿刺前的准备（1）患者准备①患者皮肤准备②患者血管准备③患者心理准备④置管前的健康教育⑤签署知情同意书［9］。
（2）操作护士准备：用物，床旁三氧机消毒，在医嘱下执行。
（二）术中护理1、严格无菌操作，以免引起穿刺点感染及细菌性静脉炎及相关的血行感染。
2、严格规范操作，提高一次插管成功率，送管动作宜轻柔缓慢，以免损伤静脉内膜及静脉瓣，或造成静脉痉挛而无法送管。
一旦发生静脉痉挛可暂停送管等待片刻，使患者尽量放松；调整位置，可边推注生理盐水边送管。
3、简要操作步骤：解释—查对—选血管—测量长度—消毒—扎止血带—穿刺血管—见回血—松压脉带—送导入鞘—退穿刺针—送导管—抽回血—封管—导管固定—透明敷料覆盖—收拾用物—x光照片—穿刺记录—患者术后宣教［10］。
4、置管后通过x线片确定导管尖端位置，导管尖端位置以达上腔静脉的下1/3为宜（x片应显示为胸椎旁右侧第4-7后肋）。
（三）术后护理1 压迫止血可用弹力绷带压迫止血后4小时去除，观察穿刺处有无出血、肿胀，加压时间视出血情况而定。
2 更换敷料，妥善固定置管后第一个24小时需要更换贴膜，以后每周更换1～2次，当敷料潮湿、卷边松动或疑为污染时要及时更换，更换敷料时应自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外，注意无菌透气敷贴的下缘与圆盘下缘平齐，做到无张力粘贴，胶布与消毒液不能直接接触于导管上。
3 观察穿刺点每天观察穿刺点局部情况，保持穿刺点清洁干燥，有无发红、肿胀、渗血、渗液，导管有无脱出或部分进入体内，如发现异常，应及时处理，若导管被带出体外一部分，严禁再送回血管内，已预防感染。
4 病人教育嘱患者置管24小时内反复做握拳送拳动作，促进血液循环，预防血栓形成。
衣服袖子不可过紧，避免置管肢体提重物或过度外展、旋转及大幅度屈肘运动而增加对血管内膜的机械刺激，教会患者对穿刺点周围皮肤有无发红、疼痛、肿胀、分泌物渗出等异常情况的自我观察。
5 每周测量臂围，较上次增加2cm有意义。
（四）常见并发症及防治1 静脉炎机械性静脉炎是picc置管后出现的最为常见的并发症之一，常发生于置管后3～5天［6］。
穿刺次数、导管尖端位置不当、导管异位、手臂过度活动、导管型号和血管的粗细不当，操作不熟练等与静脉炎的发生呈正相关［6］。
因此，选择合适的血管和导管，严格规范置管操作，加强病人的教育，是预防静脉炎的关键。
资料显示，picc置管后常规湿热敷上臂，外涂喜疗妥软膏，4次/天，20～30分钟/次，同时嘱病人抬高肢体，可减少肿胀、静脉炎的发生［1］。
2 导管堵塞导管堵塞是picc常见的问题之一，其发生率随时间的延长而增加［7］。
堵管原因（1）维护不当①封管时机、方法不正确导致血液反流；②导管扭曲、打折或受压致血液反流后凝固；③经picc采血未彻底冲洗管道，血液中的纤维蛋白等成分黏附于导管壁；④置管时间长，picc置入时间长，长期漂流在血管中，会对正常血液产生一定影响，形成涡流而产生微血栓。
（2）药物沉积①输注高营养液及血液制品，如高渗葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、血液制品时，因其分子颗粒大，输注速度慢，故易黏附在管腔内导致堵管［8］；②血管炎性堵塞，如输注刺激性药物或导管长期刺激血管引起的血栓性静脉炎。
（3）病人因素肿瘤病人血液高凝状态，粘稠度高，老年病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血液凝固和血栓形成堵塞导管。
预防导管堵塞的措施（1）封管液的选择封管液的选择是保证picc管道通畅的关键环节之一，除使用正压封管方法外，可使用高浓度的肝素（75-100u／ml）进行封管。
对于不宜使用肝素的疾病如血小板减少症、血友病及化疗病人，可在封管前使用生理盐水20ml冲管，再用生理盐水正压封管。
（2）采取正确封管技术封管时，将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，在针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。
（3）其他措施①导管腔小于4.0f时不从picc管中采集血液标本。
②不在留置picc的肢体侧测量血压。
③昏迷病人翻身时，应防止肢体受压。
④根据药物的性质与浓度，合理安排输注液体的顺序，先输乳液，后输非乳液。
在输注血液、脂肪乳剂、甘露醇等黏稠高渗性药物及从导管抽血标本后需即刻用生理盐水冲管。
连续输注粘稠性药物时，需每6～8小时冲管一次，防止药物黏附和沉积而造成导管堵塞。
3 感染感染的原因与无菌技术、换药污染或病人免疫力低下有关。
感染的预防:插管时严格无菌操作，建立最大限度的无菌屏障，穿刺点常规先用酒精脱脂后再彻底消毒。
定期更换穿刺点敷料，保持穿刺处皮肤清洁，纱布敷料至少每2天更换一次，透明贴膜至少每7天更换一次，当敷料浸湿或松脱时及时更换。
肝素盐水10ml每日冲洗导管一次，肝素帽每周更换一次，输液导管每天更换一次，血液制品及高渗性药物使用专用管道。
4 出院指导根据患者情况有针对性发放健康教育卡，指导患者做到以下几点：注意自我观察穿刺部位情况，如发现红肿、渗液等异常及时到医院检查处理。
保持局部清洁干燥，淋浴时注意保护敷料，避免浸湿，不可进行盆浴，不得擅自撕下贴膜。
避免穿刺侧上肢剧烈活动或过度屈伸、提3千克以上的重物、避免做引体向上或游泳，保护导管防脱出。
每周两次picc导管维护，预防导管感染，保持导管通畅。
不能自行拔出，不能自行使用。
导管的护理。
患者平卧，手臂外展，上肢低于心脏水平，常规消毒皮肤直径10cm，将导管沿平行静脉的方向缓慢向外拔出，观察拔出的导管尖端是否完整，测量管长，并与插管时的长度作比较。
穿刺局部以无菌纱布覆盖并按压至不出血为止。
picc的临床应用，无论是抢救危重病人，还是肿瘤病人的化疗、手术及烧伤病人的静脉高营养治疗等，均解决了病人反复穿刺的痛苦，减轻了护理工作量，方便输入各种药物，且操作简单，临床应用前景广泛。
加强picc置管护理，可有效预防并发症的发生，延长留置时间，保证长期静脉给药患者有一条安全通畅的静脉通道。
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