电子病历应用水平分级标准解读--二级与县医院培训班

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电子病历相关背景
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电子病历与系统
• 电子病历基本规范的定义：
– 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。
门诊药品 准备与调剂
基础
病历数 据存储
电子认证 与签名 病历数据 访问控制 系统灾难 恢复体系
病历质 量控制
病房检 验报告
病房检 查申请 病房检 查报告 病房病 历记录 病房医 疗知识
门诊检 验报告
门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
病房药 品配置
4级基本项 选择项
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考察项目功能的例子
工作 角色 病房 医师 业务项目 病房医嘱处理 （有效应用按 近3个月的出院 患者人次比例 计算） 根据“评分标 准表”中各个 级别的要求， 统计出近3个月 达到各个级别 要求病人的人 次数。计算各 级别人次数与 全部出院病人 数比例。 级 别 0 1 2 3 主要评价内容 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 医嘱通过网络传送给病房护士 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用 （2）能够获得药剂科的药品可供情况 （3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示
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电子病历应用水平分级标准 基本概念
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我们应该如何进行评价？
主观评价? VS 客观评价?
评价侧重什么方面？
• 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设 • 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围 • 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级 • 评价实施：医院自评+现场考察
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应用水平等级应达到的功能要求
• 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
– 局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数 据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有 知识库的决策支持或流程控制服务。
– 整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、 处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、 治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现 药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供 统一的临床规范、检查与检验作用知识库。
应用水平等级应达到的功能要求
• 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
– 医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共 享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交 换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医 疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机 构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据 抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个 人健康状况的连续记录。
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医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查
（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 （2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容 知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示 （3）能够接收到处方点评的反馈 （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 （2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记 录和提示功能 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查
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评价电子病历应用水平的目的
• 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统 应用水平评估和持续改进体系。 • 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。 • 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南， 引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
– 整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭 环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过 程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息构成 的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体 征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医 嘱执行的紧密结合。
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住院服务流程示意
预约
住院登记
医生站
Fra Baidu bibliotek
手术流程
检查流程
病房ADT 护士站
病案处理
出院 药品处理
检验流程
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门诊服务流程示意
进门
挂号， 预交金
就诊
检查
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应用水平等级应达到的功能要求
• 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持
– 局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数 据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等）， 计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务 处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供 全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。
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应用水平等级应达到的功能要求
• 2级：部门内数据交换
– 局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理 医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门 内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。
– 整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以 上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、 费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数 据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系 统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预 处理。
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系统功能评分方法
• 判断医院的电子病历系统中每个项目所 能够达到的级别 • 达到的最高级别就是这个项目的功能得 分，每个项目系统功能得分为 0—7 分
• 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低 级的全部功能
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应用水平等级的定量评分方法
• 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值
– – – – – – – – 级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 0 1级：初步数据采集 1 2级：部门内数据交换 2 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 3 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 4 5级：统一数据管理，病历书写智能化 5 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7
检验
治疗
离院 结算 取药
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应用水平等级应达到的功能要求
• 5级：统一数据管理，病历书写智能化
– 局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管 理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有 利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能 够依据计算机系统提供信息执行。 – 整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部 门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病 历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存 储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据， 门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具 能够引用临床信息与其他部门数据。
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局部系统功能与应用的评估
确定考察评分的项目
• 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色 中列出若干标准考察项目
– 不同的信息系统功能划分差异较大 – 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评 估的影响 – 各个项目的功能要求依据规范与标准
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应用水平分级标准 评价方法与评分细则
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具体的评估方法
• （1）局部系统功能与应用的评估
– 考察每个具体项目的功能与应用情况
• （2）整体系统的评价
– 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
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电子病历应用水平的等级
• 应用水平的不同层次：
智能支持 信息共享 数据采集
数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享 知识库支持
综合信息判断
自动警示
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电子病历应用水平分级 标准及评分细则解读
清华大学 刘海一 liuhy2003@hotmail.com
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内容提要
• • • • 电子病历相关背景 应用水平分级标准基本概念 应用水平分级标准评价方法与评分细则 电子病历建设重点内容
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应用水平等级应达到的功能要求
• 3级：部门间数据交换（流程数据共享），初 级医疗决策支持
– 局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、 接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相 关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检 查规则。 – 整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护 士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药 局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可 通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等） 共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知 识库或规则检查机制。
• 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评 估具有一致性
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标准医疗角色与项目
病房医生 病房护士 门诊医生 检查科室 检验科室 治疗科室 医疗保障 病历管理
病房医 嘱处理 病房检 验申请 病人管理 与评估 医嘱 执行 护理 记录 处方 书写 门诊检 验申请 申请与 预约 检查 记录 检查 报告 检查 图象 标本 处理 检验结 果记录 报告 生成 治疗 记录 手术预约 与登记 麻醉 信息 监护 数据 血液 准备 配血与 用血
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考察项目的作用
• 通过考察项目了解医院电子病历系统的功 能，考察项目类似于考试题 • 每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了 解电子病历系统每个局部功能的水平
• 在考察项目的各个级别中列出具体的功能 要求，是系统的核心功能
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• 信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为： “电子病历系统”
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项目背景
• 医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心 的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院 信息平台 • 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历 试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关 规定的起草与研究 • CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历 系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制 定
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应用水平等级应达到的功能要求
• 0级：未形成电子病历系统
– 没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理 由手工或独立计算机完成。
• 1级：初步数据采集
– 局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能 够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要 手工参与处理（如传盘、手工复制文件等） – 整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务 项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、 复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险 业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存 检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）