病史复印快递服务委托书
为方便患者出院后复印病史，在既往常规复印手续基础上，我院特别提供病史复印快递服务。
1， 患方自行选择委托院方复印病史后由快递寄出。（快递到付件）
2， 快递收件信息由患方自行填写。（请患方自行确认并填写可以收到快递的地址）
3， 预交复印费用10元人民币，多退少不补，复印费用余额及收据将同复印材料一并寄出。
4， 患方可在法律许可范围内自行选择复印内容或者复印全部客观病史，但因各地政策法规要求不同，院方无法保证能够一次性提供患者所需材料的完整性。
患方签字：与患者关系：
患者姓名：住院号：
所需复印材料内容：1、
2、客观病史
病史复印快递服务流程：
1、 患方按常规流程来我院医教科审核相关材料（身份证，委托书等）
2、 患方填写《病史复印快递服务委托书》、快递单、并预交病史复印费用人民币10元。
3、 院方在完成相关复印后通过快递寄出。
复印病历委托书
委托人(以下简称“甲方”)：____________________________ 联系电话：____________________________
受委托人(以下简称“乙方”)：____________________________ 联系电话：____________________________
鉴于甲方需要复印病历资料，为保证复印的准确性和安全性，特委托乙方代为办理相关复印事宜，双方达成如下协议：
1. 甲方授权乙方代为复印病历资料，并承担保密责任，不得私存、泄露或用于其他非授权用途。
2. 乙方将确保复印病历的完整性和准确性，并尽量避免文件遗失或损坏的情况发生。
3. 甲方应提供清晰、完整的病历资料，并充分配合乙方完成复印工作所需的文件整理和准备工作。
4. 乙方有权将委托事项的部分或全部委托给第三方进行处理，但乙方仍承担最终的责任。
5. 乙方应妥善保管复印病历原件，如有丢失或损坏，应承担赔偿责任。
6. 甲方需要提供已备案的委托函，确认乙方为其合法代理人，否则乙方有权拒绝受理委托。
7. 委托事项完成后，乙方应将复印件交还甲方，并同时销毁任何复印件的废料。
8. 乙方在履行委托过程中如有过失或失职，应承担相应的法律责任。
9. 本委托书自双方签字后生效，并在任务完成后自动失效。
甲方（签字）：___________________________ 日期：___________________________
乙方（签字）：___________________________ 日期：___________________________
第1篇
委托人：（全名）
身份证号码：_________________
住址：_________________
联系电话：_________________
受托人：（全名）
身份证号码：_________________
住址：_________________
联系电话：_________________
鉴于：
1. 委托人因个人原因，需要将本人病历资料复印用于以下用途：
（1）医疗咨询；
（2）保险理赔；
（3）法律诉讼；
（4）其他相关事宜。
2. 委托人因工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构或相关部门办理病历复印事宜。
3. 受托人愿意接受委托，代为办理上述事项。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书，内容如下：
一、委托事项
1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，代为办理委托人病历资料的复印手续。
2. 受托人负责将委托人病历资料复印后，及时将复印件交给委托人。
3. 受托人协助委托人办理与病历复印相关的其他事宜。 二、委托权限
1. 受托人在办理委托事项过程中，有权代表委托人与医疗机构或相关部门进行沟通、协商。
2. 受托人有权查阅、复制委托人的病历资料。
3. 受托人有权在必要时，代表委托人签署相关文件。
三、委托期限
本委托书自双方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。
四、费用承担
1. 受托人办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。
2. 委托人应提前支付受托人办理委托事项所需费用。
五、保密条款
1. 受托人对在办理委托事项过程中知悉的委托人个人信息、病历资料等予以保密。
2. 受托人不得将委托人个人信息、病历资料等泄露给任何第三方。
六、违约责任
1. 如受托人未按约定办理委托事项，委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。
2. 如受托人泄露委托人个人信息、病历资料等，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、争议解决
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名） 日期，（年 月 日）。
受托人，（签名） 日期，（年 月 日）。
委托书
尊敬的XXX复印店：
我，XXX（以下简称“委托人”），因需要复印我的病历资料，特此委托你店进行复印。现将有关事宜明确如下：
一、委托事项
1. 委托你店复印我的病历资料，包括住院病历、检查报告、医嘱单、病案首页等。
2. 委托你店在复印过程中，确保病历资料的完整、准确，不遗漏任何一份相关资料。
3. 委托你店在复印过程中，妥善保管好我的病历资料，防止丢失、损坏或泄露。
二、委托权限
1. 委托你店在复印病历资料时，有权向医疗机构提出相关查询、复制要求。
2. 委托你店在复印病历资料时，有权要求医疗机构提供必要的协助和支持。
3. 委托你店在复印病历资料时，有权拒绝任何单位和个人对病历资料的非法干预。
三、委托期限
本委托书有效期自签发之日起至病历资料复印完毕之日止。
四、费用及支付
1. 委托你店复印病历资料的费用为人民币XX元整（大写：人民币肆佰元整），其中包括复印费、邮寄费等。
2. 委托人应在复印完毕后，一次性支付给你店约定的费用。
3. 费用支付方式：现金支付/转账支付（具体方式双方协商确定）。
五、保密义务
1. 委托你店对复印的病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方。
2. 委托你店在复印病历资料过程中，不得将病历资料用于任何商业用途。
六、违约责任 1. 委托你店如未能按照本委托书约定的时间、质量完成复印病历资料，应承担相应的违约责任。
2. 委托你店如未能妥善保管病历资料，导致病历资料丢失、损坏或泄露，应承担相应的赔偿责任。
七、其他约定
1. 本委托书一式两份，委托人和你店各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充。
委托人（签名/盖章）：
联系电话：
住址：
委托日期：
你店（签名/盖章）：
营业执照号：
营业地址：
接收日期：
注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
