第十一章 肾功能不全

本章特点

难！

考点琐碎。

怎么办？

耐心+细心；

尽力而为，适度放弃。

第一节 急性肾衰竭（ARF）

一、概念

①多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或

②在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降

一组临床综合征。

分为3类：

①肾前性ARF

②肾性ARF

——其中的肾小管坏死（ATN）较为常见。

③肾后性ARF

二、急性肾小管坏死

1.病因——缺血和中毒。

（1）缺血

1）心排出量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。

2）血管内容量下降：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。 3）全身血管阻力：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。

（2）肾脏毒性制剂

1）外源性：

①抗微生物药，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。

②中药，如含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；

③造影剂：用量过大。

④环孢霉素A。

⑤抗肿瘤药物：顺铂，重金属制剂：汞、镉和砷。

⑥生物毒素，如鱼胆。

2）内源性：

①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白；

②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；

③血管内溶血时大量的血红蛋白；

④高尿酸血症；

⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。

原 尿

肾小管基底膜裸露

肾小管上皮细胞受损

肾小管管腔阻塞

脱落的坏死细胞及碎片

肾小管阻塞和原尿回漏

2.临床表现

非少尿型：病情较轻，预后较好。

少尿型：分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

【补充】

少尿：成人24小时尿量<400ml。

无尿：成人24小时尿量<100ml。

（1）少尿期：5～7天。

1）尿量：少尿甚至无尿。

2）系统症状：

①消化系统：常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；

②呼吸系统：感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；

③循环系统：

尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现；

毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变；

④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；

⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。

另一常见而严重的并发症是感染，主要死因之一；

严重者：多脏器衰竭。

3）血生化及电解质异常：

血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。

电解质异常：

①代酸；

②高钾血症——少尿期的重要致死原因；

③低钠血症：水潴留过多引起；

④低钙高磷血症。

【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。

（2）多尿期：每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。

（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良，仍易发生感染。 3.诊断及鉴别诊断

诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol／L，或在24～72h内相对增加25%～100%）。

鉴别诊断：

（1）与肾前性少尿鉴别

发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。

1）补液试验——输液（5%葡萄糖溶液200～250ml）和注射利尿药（呋塞米40～100mg）。

如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。

2）尿液诊断指标——难，了解。

尿沉渣 尿比重 尿渗透压（mOsm/kg.H2O） 尿钠浓度（mmol/L） 肾衰指数 钠排泄分数（%）

肾前性 透明管型 ＞1.020 ＞500 ＜20 ＜1 ＜1

ATN 棕色颗粒管型 ＜1.010 ＜300 ＞40 ＞1 ＞1

注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；

钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%

（2）与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。

B超和X线可确诊。

（3）与其他肾性ARF鉴别

各种疾病的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。

肾活检。

三、治疗

（一）少尿期

1.纠正病因

2.维持体液平衡：每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。

每天大致的进液量=前一天尿量+500ml 【量出为入】 。

3.饮食和营养

每日每公斤体重——能量：147kJ（35kcal），主要由糖和脂肪供应，蛋白质：0.8g。

4.高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！

血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理：

高钾血症的紧急处理

①钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；

②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；

③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；

④口服离子交换树脂。

⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型，是最有效的治疗。

5.代酸的治疗：5%碳酸氢钠静滴；严重者——透析。

6.感染的治疗——抗生素。

尽早使用；

对肾脏无毒或低毒；

按肌酐清除率调整剂量。

7.对脓毒血症合并ARF的干预性治疗

抗凝治疗——针对血管内皮损伤、肾小球内微血栓；

维持平均动脉压≥65mmHg；

维持血细胞比容≥30%；

严格控制血糖；

难治性休克患者——适度应用糖皮质激素，尽可能缩短机械通气时间。

8.透析疗法——指征——重要考点，难记！

①高钾血症，血钾>6.5mmol/L；

②无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；

③酸中毒：pH<7.25，二氧化碳结合力<13mmol/L。 ④急性肺水肿；

⑤血尿素氮>21.4mmol/L，或血肌酐>442μmol/L；

⑥血肌酐每天升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每天超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上；

（二）多尿期

维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。

已施行透析者，仍应继续透析。

（三）恢复期

定期随访肾功能。

【实战演习】

急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天

A.2000～3000ml

B.3000～5000ml

C.5000～6000ml

D.6000～7000ml

E.>7000ml

[答疑编号700414110101：针对该题提问]

【参考答案】B

急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是

A.高磷血症与低钙

B.低钠血症

C.低氯血症

D.高镁血症

E.高钾血症

[答疑编号700414110102：针对该题提问]

【参考答案】E

急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选

A.血液透析

B.腹膜透析

C.单纯超滤

D.11.2%乳酸钠静脉推注

E.降钾树脂

[答疑编号700414110103：针对该题提问]

【参考答案】A

急性肾功能衰竭时，采用透析疗法的适应证，应除外

A.水中毒

B.血钾5.5mmol/L

C.血尿素氮>35.7mmol/L

D.呕吐、肌肉抽搐

E.急性肺水肿

[答疑编号700414110104：针对该题提问]

【参考答案】B

第二节 慢性肾衰竭

一、慢性肾脏病（CKD）概念

指肾损害或GFR＜60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上；

肾损害：指肾出现病理改变，或损害指标如血、尿或影像学检查异常。

二、常见病因

我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。

国外：糖尿病、高血压。

三、慢性肾脏病分期——国际公认的K／DOQI指南。

分期 特征 GFR（ml／min·1.73m2） 防治目标-措施

1 已有肾损害，GFR正常 ≥90 CKD诊治；缓解症状；保护肾功能

2 GFR轻度降低 60～89 评估、减慢CKD进展；降低CVD（心血管病）患病危险

3 GFR中度降低 30～59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症

4 GFR重度降低 15～29 综合治疗；透析前准备

5 ESRD（肾衰竭） <15 如出现尿毒症，须及时替代治疗

慢性肾脏病临床分期

以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。

（1）肾功能不全代偿期