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第十六章肾功能不全一、多选题 A 型题1．肾功能不全严重障碍时首先表现为A．尿量变化B．尿成分变化C．泌尿功能障碍D．代谢紊乱E．肾内分泌功能障碍[答案] C[题解] 当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为泌尿功能障碍，继之可引起体内代谢紊乱，与肾内分泌功能障碍，严重时还可使机体各系统发生病理变化。
2．下述哪一种内分泌激素不是肾脏分泌产生的？A．肾素B．前列腺素C．醛固酮D．红细胞生成素E．1,25（OH）2D3[答案] C[题解] 肾脏具有多种内分泌功能，能分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3等物质，而醛固酮是由肾上腺皮质分泌产生的。
3．引起急性功能性肾衰的关键因素是A．有效循环血量减少B．心输出量异常C．肾灌流不足D．肾小球滤过面积减小E．肾血管收缩[答案] C[题解] 急性功能性肾衰，就是肾前性急性肾衰，是由肾前因素引起的。
凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足，以致肾小球滤过率下降，而发生急性功能性肾衰。
4．能引起肾前性急性肾衰竭的原因是A．肾动脉硬化B．急性肾炎C．肾血栓形成D．休克早期E．休克晚期[答案] D[题解] 引起肾前性急性肾衰竭的关键环节是肾灌流不足，以致肾小球滤过率下降。
各种休克时，每当血压低于8.0kPa(60mmHg)时，肾血流量可减低到正常的30%~50%。
因此各类休克是引起肾前性急性肾衰竭的原因。
肾动脉硬化、急性肾炎、肾血栓形成，均不是肾前性急性肾衰竭的原因，而休克晚期由于长期肾缺血可引起肾小管坏死会导致肾性的急性肾衰竭。
5．肾毒物作用引起的急性肾衰竭时肾脏损害的突出表现是A．肾血管损害B．肾小球病变C．肾间质纤维化D．肾小管坏死E．肾间质水肿[答案] D[题解] 肾毒物主要是指重金属（砷、汞等）、有机溶媒毒物（四氯化碳、甲醇等）、药物（新霉素、卡那霉素等）以及生物性毒素（蛇毒蕈毒、生鱼胆等），它们损害肾脏的突出表现是引起急性肾小管坏死。
肾功能不全Renal Insufficiency概述急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭第一节、概述排泄代谢产物、毒物调节水、电、酸碱平衡泌尿内分泌肾功能分泌：肾素、PG 、促红细胞生成素1，25（OH ）2 D 3灭活：胃泌素、甲状旁腺素内环境稳定（主要）血压造血钙磷一、概念当各种原因引起肾功能障碍时，体内代谢产物堆积，出现水、电解质和酸碱平衡失调，并伴有内分泌功能障碍的临床综合症。
表现有尿质、尿量的改变，内环境紊乱，高血压、水肿、贫血、骨营养不良等病理过程，称为肾功能不全其晚期为肾功能衰竭二、病因原发性肾损害急、慢性肾小球肾炎肾病综合症肾小球肾间质损害间质性肾炎肾盂肾炎肾小管坏死中毒肾动脉栓塞毒物、药物缺血其它肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾继发性肾损害：指全身性疾病引起的肾脏继发受累SLE——狼疮肾过敏——紫癜肾高血压、糖尿病——肾小动脉硬化DIC急慢性尿路梗阻( 结石、前列腺肥大、肿物压迫)多发性骨髓瘤——异常免疫球蛋白沉积肾小管流行性出血热——虫媒病毒损伤内皮全身循环障碍——休克三、基本发病环节泌尿内分泌肾功能肾小球——滤过肾小管——重吸收和再排泌肾单位肾小球滤过功能障碍GFR↓血流量↓有效滤过压↓滤过面积↓1、肾小球滤过率↓----（囊内压+ ）有效滤过压肾毛细血管血压=血浆胶渗压-血浆入球小动脉出球小动脉25 = 60 -( 10 + 25 )2、肾小球滤过膜通透性改变——尿质改变滤过膜内：内皮细胞——窗孔外：足细胞——裂孔中：基底膜——连续无孔◆分子选择性屏障↓——血尿决定滤出物分子量的大小糖胺多糖带负电荷◆电荷屏障↓——蛋白尿影响白蛋白的滤出肾小管功能障碍钠水潴留RTA-Ⅱ型肾性糖尿氨基酸尿肾小管蛋白尿磷酸盐尿功能障碍酚红排泌量↓正常功能60%Na +、H 2O90% HCO 3-全部葡萄糖全部氨基酸全部蛋白质部分HPO 42-重吸收排泌：酚红青霉素对氨基马尿酸◆酚红排泌试验对人体无害的染料, 6%肾小球滤出，94%肾小管排泌功能障碍正常功能浓缩、稀释低渗尿、等渗尿钠水潴留尿崩症RTA-Ⅰ型K +代谢紊乱Na +代谢紊乱重吸收：10%Na +、H 2O （受ADH 、ADL 调节）排泌：H +、NH 3K +、正常功能功能障碍肾内泌功能障碍肾素管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ转换酶氨基肽酶＞＞醛固酮↑收缩血管扩容作用应激原交感N血钠↓GFR ↓→致密斑肾血流↓牵肾近曲小管细胞[来源][作用]激肽释放酶激肽释放酶-激肽扩张血管缓激肽激肽原α-球蛋白促前列腺素分泌细胞外液容量↓肾血流↓醛固酮↑肾髓质乳头间质细胞分泌[来源][作用]①抑制近曲小管重吸收钠②降低集合管对ADH的反应PGE2 PGA2缩容效应扩张肾血管降血压前列腺素高血压肾功能↓肾功能↓→贫血[来源][作用]近球细胞、肾小球上皮细胞、肾髓质外层血管内皮细胞①促使骨髓干细胞分化为原红细胞②促使红细胞成熟③促网织红细胞入血④促血红蛋白合成缺氧→激活腺苷酸环化酶→cAMP ↑→蛋白激酶↑→EOP ↑25 -（OH ）D 3食物皮肤合成[来源]肝25-羟化酶1α-羟化酶肾[作用]①促近肠道吸收钙磷②促进骨骼钙化和溶解高活性低血钙→肾功能↓→肾性佝偻病肾性骨营养不良VD无活性•甲状旁腺素：①溶骨(PTH) ②抑制肾小管重吸收磷•胃泌素: 促进胃肠道的分泌功能消化道溃疡肾性骨营养不良肾功能↓第二节、急性肾功能衰竭是指各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
第十六章肾功能不全第一节教学大纲要求（1）掌握急性肾功能衰竭的概念；急性肾功能衰竭的发病机制和功能代谢变化；慢性肾功能衰竭的概念和功能代谢变化；尿毒症的概念（2）熟悉肾功能不全的基本发病环节；急性肾功能衰竭的病因和类型；慢性肾功能衰竭发病机制。
（3）了解肾功能不全的概念、病因；急性肾功能衰竭的防治原则；慢性肾功能衰竭的原因和发展过程；慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础。
第二节教材内容精要一、基本概念（一）急性肾功能不全（ARF）急性肾功能不全是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿（但也有不少病人的尿量一开始并不减少，甚至反而增多）以及随之而产生的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。
此概念的关键有两点：（1）急性肾功能不全是严重的病理过程，其发生是由于肾小球滤过率的急剧减少或肾小管的变性、坏死所致。
（2）由于肾小球滤过率的减少及肾小管的变性坏死使肾脏泌尿功能障碍、水及各种代谢产物的蓄积，在临床上往往出现少尿、氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症、水中毒等情况。
（二）肾前性急性肾功能不全由肾前因素所致的急性肾功能不全。
即：由于有效循环血量的减少、心输出量下降、肾血管的收缩等因素，导致肾灌流不足，肾小球滤过率减少而发生的急性肾功能不全。
在这一概念的理解上应注意：肾前性急性肾功能不全是由于肾血液灌流不足所致的肾小球滤过率的减少而引起的，肾脏本身并无器质性病变，一旦肾血液灌流得到改善，则肾功能可迅速恢复，因而也称为功能性急性肾功能不全。
（三）肾性急性肾功能不全由各种病因所致的肾脏器质性病变，或肾毒物所致的急性肾小管坏死，而引起的急性肾功能不全。
造成肾性急性肾功能不全的主要病因是：肾本身器质性病变，如急性肾小球肾炎、红斑狼疮等所致肾小球的广泛损伤；及重金属、有机溶媒、药物、生物性毒素、缺血等所致的急性肾小管坏死。
（四）肾后性急性肾功能不全从肾盂到尿道尿路的急性梗阻所致的急性肾功能不全。
第十六章肾功能不全授课教师病理生理教研室施广霞教授教学要求：1、掌握急性肾功能不全的概念。
了解急性肾功能不全的病因和发展过程。
掌握少尿型急性肾功能不全少尿的机制和少尿期的代谢紊乱。
熟悉非少尿型急性肾功能不全的概念。
了解急性肾功能不全的防治原则。
2、掌握慢性肾功能不全的概念，熟悉其病因、发病过程与机制。
掌握慢性肾功能不全对机体的影响。
掌握尿毒症的概念，熟悉尿毒症的表现。
了解尿毒症的发病机制与尿毒症的防治原则。
教学手段：黑板结合多媒体课件和病理生理学挂图教学时间：6学时急性肾功能不全：3学时肾脏的功能：5分钟急性肾功能不全的概念和分型：10分钟急性肾功不全的病因：10分钟急性肾功能不全的发展过程：10分钟少尿的发生机制：50分钟细胞损伤和机制：15分钟少尿期的代谢紊乱：45分钟急性肾功能不全的防治：5分钟慢性肾功能不全：3学时慢性肾功能不全的概念：5分钟慢性肾功能不全的病因：5分钟慢性肾功能不全的发展过程：10分钟慢性肾功能不全的发展机制：30分钟对机体的影响：80分钟尿毒症：20分钟板书设计：急性肾功能不全(Acute renal insufficiency, ARI)急性肾功能不全的概念和分型急性肾功不全的病因急性肾功能不全的发展过程少尿的发生机制细胞损伤及其机制少尿期的代谢紊乱急性肾功能不全的防治慢性肾功能不全（Chronic renal insufficiency, CRI）慢性肾功能不全的概念慢性肾功能不全的病因慢性肾功能不全的发展过程慢性肾功能不全的发展机制对机体的影响尿毒症教学内容概述肾脏是重要的排泄器官，它的主要功能是泌尿功能：通过泌尿排出代谢废物并维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。
其次肾脏还具有多种内分泌功能：分泌肾素、前列腺素参与血压与血量的调节；分泌红细胞生成素参与造血功能的调节；分泌1，25-二羟维生素D3参与钙磷代谢的调节，灭活胃泌素、甲状旁腺素等激素。
第一节急性肾功能不全*急性肾功能不全是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿（但也有部分病人的尿量一开始并不减少，甚至反而增多）以及随之而来的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。
一、病因和分类（一）病因肾前因素：由肾脏血液灌流量降低而引起的肾功能不全称为肾前性急性肾功能不全。
有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足，以致肾小球滤过率降低而发生急性肾功能不全。
见于各类休克等。
肾性因素：由肾脏的器质性损伤引起的急性肾功能不全称肾性急性肾功能不全。
原因包括（1）广泛性肾小球损伤。
（2）急性肾小管坏死：由肾缺血或/和肾毒物中毒等引起。
（3）体液因素异常：高钙血症、低钾血症、高胆红素血症等。
（4）不同型输血（血红蛋白性肾病）。
肾后因素：由尿路梗阻引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全。
见于从肾盂到尿道的急性梗阻。
（二）分型（1）少尿型: 尿量减少，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒。
（2）非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，高钾血症较轻，预后较好。
二、少尿型急性肾功能不全（一）发病经过*分少尿期、多尿期和恢复期1、少尿期：持续8-16天，最危险的时期。
病因引起肾血管持续收缩，肾实质缺血，肾小球滤过率极度降低，肾小管上皮细胞因缺血缺氧而发生变性坏死、肾毒素也可引起肾小管上皮细胞坏死。
尿量变化：少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量少于100ml/日）。
代谢紊乱：氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒。
2、多尿期：尿量大于2000m l/日称为多尿。
当肾小管坏死得到及时而正确的治疗后，坏死的肾小管上皮细胞得以再生修复，随之功能也逐渐恢复。
病人出现多尿.多尿的机制：新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。
少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用。
肾小管阻塞解除。
3、恢复期(二)少尿的发生机制少尿的发生机制的关键环节是肾小球滤过率（GFR）下降。
影响肾小球滤过率的因素肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（肾小囊内压+血浆胶体渗透压）肾小球滤过面积肾小球滤过膜的通透性少尿的主要机制1、肾缺血多数学者肯定肾缺血是急性肾功能不全初期的主要发病机制。
（1）肾灌注压下降肾前性肾功能不全全身动脉血压下降导致肾小球毛细血管血压下降。
肾后性急性肾功能不全时尿路梗阻使肾小囊内压增加。
（2）肾血管收缩入球小动脉痉挛肾小球毛细血管血压下降肾小球有效滤过压下降GFR下降相应肾单位肾小管缺血肾小管上皮细胞变性坏死、功能障碍。
肾血管收缩的机制体内儿茶酚胺增多肾素-血管紧张素系统激活前列腺素产生减少肾激肽释放酶-激肽系统的作用其他(3)血液流变学的变化血液黏度升高白细胞黏附、阻塞微血管微血管口径缩小、自动调节功能丧失和血红蛋白附壁2、肾小管阻塞的损伤作用在病理组织切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。
临床上可见于异型输血、挤压伤综合征、磺胺结晶等引起的急性肾小管坏死，脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管腔，在缺血性急性肾小管环死也可见到广泛的肾小管阻塞现象。
肾小管阻塞使管腔内压上升，造成肾小球有效滤过压降低而发生少尿。
3、肾小管原尿反流肾缺血、肌肉注射氯化高汞、硝酸氧铀以及氨基甙类抗菌素所致的急性肾功能不全都可看到广泛的肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂、尿液经断裂的基膜扩散到肾间质引起间质性水肿。
肾小管原尿反流一方面引起肾间质水肿，压迫肾小管加重肾小管阻塞；压迫肾小管周围毛细血管加重肾缺血。
另一方面使终尿减少。
（三）少尿期的代谢紊乱**危害最大的是高钾血症和水中毒，其次是代谢性酸中毒和氮质血症。
1、氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（> 28.6 mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。
2、代谢性酸中毒：H C O3-原发性降低，p H降低。
分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多，又不能及时排出（GFR下降）。
肾脏排酸保碱功能障碍：肾小管产氨和排泌氢离子的能力降低。
3、水中毒（高容量性低钠血症）发生机制：肾排水减少抗利尿激素分泌增多体内分解代谢增强，内生水增多。
4、高钾血症少尿期最严重的并发症。
*肾小球滤过率降低肾排钾减少；组织分解代谢增强，钾释放增多；酸中毒钾从细胞内向细胞外转移；低血钠时，远曲小管钾-钠交换减少。
（四）肾组织细胞的损伤及其机制20世纪40年代就已经证明急性肾功能能够不全是以肾小管损伤为主要的病理过程，近年发现其他细胞损伤也参与急性肾功能不全的发病。
因此，肾内各种细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是急性肾功能不全时GFR降低、内环境紊乱的基本机制，细胞的损伤是急性肾功能不全病程经过的重要病理生理基础。
1、受损细胞（1）肾小管细胞：表现为细胞功能紊乱和坏死等明显的形态结构病理变化。
小管破裂性损伤表现：肾小管上皮细胞坏死、脱落、基底膜也被破坏，肾小管各段均可受累，但并非每个肾单位都会受到损伤，见于肾中毒和持续性肾缺血病例。
肾毒性损伤表现：主要损伤近球小管，可累及所有肾单位，肾小管上皮细胞呈大片状坏死，但基底膜完整，见于肾中毒的病例。
肾小管坏死后肾小管上皮细胞增生修复明显增强。
（2）内皮细胞：肿胀使管腔狭窄，血流阻力增大。
促发凝血、内皮细胞窗变小甚至减少使肾小球超滤系数降低，释放扩血管物质减少、缩血管因子增多等。
（3）系膜细胞：系膜细胞收缩使肾小球血管阻力增加和肾小球滤过面积减少、滤过系数降低促进肾小球滤过率降低。
2、损伤机制（1）ATP减少和Na+-K+-ATP酶活性降低。
（2）自由基产生增多与清除减少。
（3）还原型谷胱甘肽减少。
（4）磷脂酶活性增高。
四、防治急性肾功能不全的病理生理基础原则是防治原发病和对症治疗。
第二节慢性肾功能不全概念任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。
一、病因分为肾疾患、肾血管及缓和尿路慢性梗阻，最常见的是慢性肾小球肾炎。
二、发病过程及其机制慢性肾功能不全的病程是进行性的，可分为代偿期和失代偿期。
内生肌酐清除率由于能较好地反映肾小球滤过率和残存肾单位功能而用于慢性肾功能不全的分期。
（一）代偿期：内生肌酐清除率在正常值的30%以上。
在代偿期，虽然肾内存在着多种疾病，但通过动员肾的代偿反应，仍能维持机体内环境的相对稳定，而不出现肾功能不全的征象。
主要是由于：1、肾脏的储备能力：只要有50万肾单位（1/4）保持正常，就能维持内环境稳定。
2、肾单位的功能代偿和代偿性肥大：当肾受到严重损害时，残存的肾单位功能加强并发生代偿性肥大。
3、肾的调节功能：对于肾功能障碍或其他原因造成的代谢紊乱，肾往往通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节，以保持内环境稳定。
4、肾血流的自我调节。
（二）失代偿期：内生肌酐清除率在正常值的30%以下。
由于肾进一步受到损害，其储备功能与适应代偿功能逐渐下降，健存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，可出现肾功能不全以致肾衰竭的一系列症状，直至发生尿毒症。
慢性肾功能不全是肾单位广泛地被破坏，具有功能的肾单位逐渐减少，并且病情进行性加重的过程。
对这种进行性加重的机制目前尚不完全清楚。
可能与下列机制有关；1、健存肾单位日益减少：健存的肾单位的多少决定慢性肾功能不全发展。
2、矫枉失衡（Trade –off）：是指机体对肾小球滤过率降低的适应过程中发生新的失衡，这种新的失衡使机体进一步受到损害。
3、肾小球过度滤过：肾功能过度代偿加重了肾脏的损伤，从而促进肾功能的衰竭。
4、肾小管-肾间质损害：是慢性肾功能不全发展的重要因素，如肾间质纤维化。
三、对机体的影响（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化（1）、夜尿：夜间排尿增多。
（2）、多尿：24小时尿量超过2000ml 称为多尿。
病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生氮质血症。
（3）、晚期出现少尿。
2、尿渗透压的变化：早期出现低渗尿（由于肾浓缩功能减退而稀释功能正常，尿相对密度最高只能达到1020）、晚期出现等渗尿（由于肾浓缩功能和稀释功能均降低，脲相对密度固定在1.008-1.012之间，尿渗透压为266-300mmol/L）。
3、尿液成分的改变：蛋白尿、血尿、脓尿。
（二）体液内环境的改变1、氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（> 28.6mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。
