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75%高渗盐水对择期腹部大手术后全身性炎症反应的影响

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・论著・

7.5%高渗盐水对择期腹部大手术后全身

性炎症反应的影响

赵建国　彭开勤　全卓勇　邵永胜　张应天

[摘要]　目的　探讨7.5%

高渗盐水对择期腹部大手术后全身性炎症反应的影响。方法　连续52例择期腹部大手术病人,配对分为两组对比。术毕进入SICU后,研究组(n=26)应用7.5%高渗盐水(4ml/kg),后续平衡液;对照组(n=26)仅用平衡液。比较两组病人的液体平衡量、体重变化、PaO2/FiO2比值,以及并发症发生率和死亡率。结果　与对照组相比,研究组手术日和术后48h的液体正平衡量减少(P<0.001);术后体重增加幅度降低(P<0.001),体重下降时间提前(P<0.001);术后PaO2/FiO2比值较高(P=0.000111);术后总体并发症发生率和肺部感染发生率较低(P=0.0175,P=0.0374)。结论　7.5%高渗盐水可减少择期腹部大手术后的液体正平衡量,促进液体负平衡提前出现,有明显的抗炎作用。[关键词]　高渗盐水;　全身性炎症反应;　液体正平衡;　液体负平衡;　腹部手术[中图分类号]R651 [文献标识码]A [文章编号]100526483(2004)1120661203

Effectsof7.5%hypertonicsalineonsystemicinflammationresponseafterelectivema2jorabdominalsurgery　ZHAOJian2guo,PENGKai2qin,QUANZhuo2yong,etal.(DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430015,China)[Absract]Objective　Toinvestigatetheeffectsof7.5%hypertonicsaline(HS)onsystemicin2flammationresponseafterelectivemajorabdominalsurgery.Methods　Fifty-twoconsecutivepatientsunder-goingelectivemajorabdominalsurgerywerestudied.ThepatientswereassignedtoreceiveeitherRingerlactatesolutionfollowing4ml/kgofHS(studygroup,n=26)orRingerlactatesolution(controlgroup,n=26)duringtheearlypostoperativeperiodinthesurgicalintensivecareunit.Wecomparedfluidbalance,bodyweightchange,PaO2/FiO2values,thepostoperativemorbidityandmortalitybetweenthetwogroups.Results　Thevolumesofpositivefluidbalanceinoperativedayandduringthefirst48hoursfollowingsurgeryweresignificantlyloweramongpatientstreatedwithHSthanthoseincontrolgroup(P<0.000001).Bodyweightgainaftersurgerywassignificantlylesserinstudygroupthanincontrolgroup(P<0.000001).ThepostoperativePaO2/FiO2valueswassignificantlyhigherinstudygroupthanincontrolgroup(P<0.000001).Conclusion　7.5%HSucouldreducepositivefluidbal2ance,andacceleratenegativefluidbalanceappearancemoreearlyafterelectivemajorabdominalsurgery.7.5%HShadan

significantlyanti-inflammationeffect.[Keywords]　hypertonicsaline;　systemicinflammationresponse;　positivefluidbalance;　negativefluidbalance;　abdominalsurgery

作者单位:430015武汉,江汉大学附属医院普通外科 择期腹部大手术病人手术后,全身性炎症反应表现为明显的液体正平衡;当全身性炎症反应缓解后,即出现液体负平衡[1]。研究表明,液体正平衡量大的病人预后不良,器官功能不全发生率和死亡率较高[2]。液体负平衡的出现提示病情逆转、预后良好,液体负平衡延迟出现则意味着预后不良[3]。鉴于高渗盐水可减轻全身性炎症反应[4],我们对择期腹部大手术病人进行队列研究,观察7.5%高渗盐水对择期腹部大手术病人术后全身性炎症反应的影响。现将研究结果报告如下。

资料和方法

一、病例选择我院2003年2月～2004年3月收治择期腹部大手术病例52例,包括胃癌行远端胃D2切除术16例,・166・临床外科杂志2004年11月第12卷第11期　JClinSurg,November2004,Vol.12,No.11近端胃D2切除术4例,全胃D3切除术4例;结肠癌行乙状结肠D3切除术8例,左半结肠D3切除术2例,右半结肠D3切除术2例,横结肠D3切除术2例;直肠癌行Dixon手术8例,Miles手术4例;十二指肠癌1例,胆总管下端癌1例,行胰十二指肠切除(Whipple)术。所有病人按疾病和术式1∶1配对,分为研究组(n=26)和对照组(n=26)。两组病人的性别(男/女例数)、年龄、基础体重、术前血钠、HCT、白蛋白、进入SICU时MAP和心率、POSSUM(physiogicalandoperativeseverityscorefortheenUmerationofmortalityandmorbidity)评分[5]、手术时间和输血例数差异无显著性(P<0.05)。二、术后液体治疗术后即入SICU,研究组先在30min内给4ml/kg单剂7.5%高渗水盐水,然后持续输入平衡液,非显性失水按400ml/m2・d计算,体温每升高1℃增加12%,用5%葡萄糖液补充;对照组不用7.5%高渗盐水,其余液体治疗方法与研究组相同。全程输液用输液泵计量,输液速度按每小时尿量调整,并参考血压、脉搏和HCT值,目标是维持血流动力学稳定和尿量充足,当尿量<0.5ml/kg・h和/或脉速、HCT上升时加速输液,当尿量>1.0ml/kg・h时可减慢输液。记录输入、排出液体量及每小时尿量,计算单位时间液体平衡。术后用液压称重病床测量每小时体重。体重增加值=体重最高值-体重基础值(kg),体重下降时间指体重开始下降时距离进入SICU时的时间(h)。每6小时查血清电解质和动脉血气分析,直至负平衡消失。三、研究方法比较两组病人的液体正平衡量、体重增加值、体重下降时间,PaO2/FiO2比值和肠功能恢复(肛门排气时间),进入ICU后6h和12h的血清钠浓度,以及并发症发生率和死亡率。统计学处理用SPSS10.0统计软件完成。

结 果

一、两组病人的液体正平衡量和体重变化结果见表1。二、两组病人PaO2/FiO2比值的比较两组病人术前的PaO2/FiO2比值无差异(t=0.813147,P=0.423811)。进入ICU后6h,研究组和对照组的PaO2/FiO2比值分别为(463.03±136.23)和(339.79±54.42)(t=4.578857,P=0.000111)。三、两组病人肠功能恢复时间的比较术后肛门排气时间研究组平均术后(2.81±0.75)d(1～4d),对照组平均术后(4.27±1.04)d(2～7d)(t=5.718330,P=0.000006)。四、术后血清钠浓度术后,研究组有5例(进入SICU后6h)血清钠浓度145.2～153mmol/L,但无临床症状;6h后(进入SICU后12h),血清钠浓度恢复正常。对照组无高钠血症。五、两组病人并发症和死亡率的比较研究组术后2例(7.69%)发生并发症,对照组术后9例(34.62%)发生并发症(χ2=5.65,P=0.0175)。两组病例术后发生切口感染5例(9.62%),经引流治愈;肺部感染4例(7.69%),经抗生素治疗治愈;吻合口瘘1例(1.92%),此例为右半结肠D3切除术后18d,病人因吻合口处局限性腹膜炎伴高热而临床诊断吻合口瘘,经全胃肠外营养支持和抗生素治疗治愈;肠梗阻1例(1.92%),经胃肠减压、解痉和低压灌肠等非手术治疗治愈。对照组死亡1例,为盲肠癌右半结肠D3切除术病人,术后21d死于肝功能衰竭。研究组与对照组的并发症发生率和死亡率比较结果见表2。表2　两组并发症和死亡情况的比较(例)切口感染肺部感染肠梗阻吻合口瘘死亡研究组20000对照组34111χ2值0.224.331.021.021.02P值0.63810.03740.31260.31260.3126

讨 论

外科大手术与重症创伤、烧伤、脓毒症一样,可导致全身性炎症反应综合征,引起全身性毛细血管渗漏。此时,除了局部的水肿和渗出以外,全身毛细血管通透性增加,血管内液体渗漏至组织间隙,

表1　两组病人液体平衡和体重的比较手术日正平衡量(ml)48h正平衡量(ml)体重增加值(kg)体重下降时间(h)对照组2832.85±970.672519.15±1629.443.46±1.1518.38±7.16对照组4944.46±1289.676887.31±2115.846.96±2.4129.58±7.80t值7.4758109.192347.0964707.23379P值<0.000001<0.000001<0.000001<0.000001・266・临床外科杂志2004年11月第12卷第11期　JClinSurg,November2004,Vol.12,No.11结果表现为低血容量、全身水肿、尿量减少和HCT值升高,液体复苏必然导致液体正平衡、全身水肿加重和体重增加[2,3,6]。Petrasovicová等[2]观察117例外科危重患者发现,液体正平衡量大的患者预后不良,器官功能不全发生率和死亡率较高。Moller等[3]的逻辑回归分析结果显示,液体正平衡量是术后并发症和住院死亡率的最重要危险因素。Alsous等[4]分析发现,液体负平衡的出现提示病情逆转、预后良好,液体负平衡延迟出现则意味着预后不良。因此,

如何减轻全身性炎症反应综合征,减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早出现,是术后液体治疗研究的重点。体重增加是液体正平衡(输入液体量>排出液体量)的客观表现,体重增加幅度表示液体正平衡量的大小;而体重下降意味着液体负平衡(输入液体量

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围手术期处理【精选文档】

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围手术期处理

一、 合并症的围手术期处理

1. 心血管病患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。 术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。5～1mg增加心率。

2. 脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。

3. 肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。

4. 凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。5以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。

5. 肝功能不全患者的围手术期处理.

6. 肾功能不全患者的围手术期处理

药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7. 糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。

8. 营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。

外科护理学考试题+参考答案

外科护理学考试题+参考答案

外科护理学考试题+参考答案

一、单选题（共100题，每题1分，共100分）

1.刘先生,82岁,良性前列腺增生,采取药物治疗。服用药物之一是阿夫唑嗪。服药后应注意预防的 问题是

A、尿失禁

B、抑郁

C、尿潴留

D、跌倒

E、便秘

正确答案：D

2.关于肿瘤化疗的护理叙述不正确的是

A、每周检查白细胞和血小板计数

B、若出现药物外渗,应立即热敷

C、药物必须现配现用

D、用后的注射器和空药瓶单独处理

E、药物不可溢出静脉外

正确答案：B

3.王先生，35岁，体重70kg,烧伤后4h送至医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包 括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。输液过程中简便又可靠的观察指标是

A、脉搏<120次/min

B、收缩压>90mmHg

C、中心静脉压正常

D、肢端温暖

E、尿量>30ml/h

正确答案：E

4.廖女士,69岁,因回肠瘘需行腹腔灌洗及负压引流。病人在一次灌洗(等渗盐水)过程中突发心悸、 畏冷,面色苍白,此时护士应

A、尽量将灌洗液抽出

B、立即停止灌洗

C、改等渗盐水为高渗盐水

D、减慢灌洗速度

E、快速将剩余液体注人后嘱病人平卧

正确答案：B 5.张女士,30岁,4d前不慎被鱼刺扎到示指末端,当时仅有少量出血,未予处理。1d 前发现手指明显肿胀、 皮肤苍白,自感搏动性跳痛,病人彻夜难眠,并出现寒战、高热。对该病人应立即采取的处理措施是

A、局部切开减压引流

B、拔除指甲

C、大量应用抗生素

D、局部热敷理疗

E、使用镇痛药

正确答案：A

6.龙女士,43岁,因长期咳嗽,反复咳黄绿色脓痰、咯血10余年入院。胸部CT 示左下肺及左上肺舌段囊 状支气管扩张。内科治疗无效,现考虑手术治疗。该病人行左上肺舌段加左下肺切除术,术后当日出现痰多,不能咳出,发绀明显,病人面部表情恐慌, 该病人可能出现了

A、肺水肿

B、窒息

C、肺不张

D、哮喘发作

E、支气管胸膜瘘

临床护士应知应会及三基题库含参考答案

临床护士应知应会及三基题库含参考答案

临床护士应知应会及三基题库含参考答案

一、单选题（共104题，每题1分，共104分）

1.脑水肿患者静脉滴注20%甘露醇500ml,要求在50min内滴完,输液速度应为( )

A、180滴/分

B、170滴/分

C、100滴/分

D、150滴/分

E、120滴/分

正确答案：D

2.大咯血病人发生窒息时,首先的护理措施是( )

A、心理安慰

B、止血

C、保持气道通畅

D、吸氧

E、输血

正确答案：C

3.方女士,23岁,产后1个月,母乳喂养。2天前右侧乳房胀痛,局部红肿,有硬结,压之疼痛。1天前出现全身乏力,体温39.8℃,遂来院就诊,被诊为急性乳腺炎。除早期足量应用抗生素外,对该病人正确的处理措施是( )

A、穿刺引流

B、切开排脓

C、局部理疗

D、继续哺乳

E、清洁乳头

正确答案：D

4.一位52岁男性在健身房跑步后倒下,为了了解他是否由心脏病发作,你要检查他的循环征象,最常见的检查方法是()

A、触摸手腕部的桡动脉

B、触摸腹股沟的股动脉

C、触摸皮肤温度

D、触摸颈部的颈动脉

E、直接听心脏

正确答案：D 5.下列关于降糖药的种类以及相关药物不符合的是( )

A、磺脲类 达美康

B、双胍类 二甲双胍

C、DDP-4抑制剂 西格列汀

D、格列奈类 格列美脲

E、速效胰岛素 门冬胰岛素

正确答案：D

6.患者,男,39岁,消化性溃疡患者大便隐血试验(+)提示( )

A、溃疡穿孔

B、伴慢性胃炎

C、幽门梗阻

D、溃疡瘢痕形成

E、溃疡出血

正确答案：E

7.护士条例的根本宗旨是( )

A、保持护士队伍稳定

B、规范护理行为

C、保障护士安全

D、维护护士合法权益

E、促进护理事业发展,保障医疗安全和人体健康

正确答案：E

8.不属于医院感染的是()

A、保洁员在倾倒医疗垃圾时不慎被针头刺伤脚踝致局部感染

B、出生4天的新生儿诊断为“新生儿脐炎”

C、骨盆骨折病人住院第4天查出尿路感染

D、脑卒中病人的骶尾部见到压之不褪色的红斑

胃癌根治术后胃瘫综合征临床分析

胃癌根治术后胃瘫综合征临床分析

胃癌根治术后胃瘫综合征临床分析　张凡　（郑州大学护理学院临床教研室　郑州４５００５２）　临床医学　

【摘要】目的　探讨胃癌根治术后胃瘫综合征（ＰＧＳ）的发生原因　诊断及治疗。方法　对胃癌根治术后出现ＰＧＳ的３３例患者的临床资　料进行回顾性分析总结。结果　本组３３例ＰＧＳ患者经非手术的保守综合治疗后均痊愈，胃动力恢复正常，拔除胃管后进食无腹胀，腹　痛，无恶心、呕吐。ｘ线钡餐遗影检查胃蠕动　排空良好，无复发。痊愈时间８～４０ｄ，平均２１．２ｄ。结论ＰＧＳ是由多个因素导致的，　ｘ线上消化道遗影和胃镜检查是其主要诊断方法，营养支持和胃肠动力药物等非手术治疗有效。　Ｉ关键词】胃癌根治术　术后胃瘫综合症　诊断　治疗　Ｉ中图分类号ｌ　Ｒ　９　【文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号ｌ　１　６７４－－０７４Ｚ（２０１１）０　２（ｂ）－００６８－－０１　术后胃瘫综合征（ｐｏｓｔｓｕｒｇｉｃａｌ　ｇａｓｔｒｏｐａｒｅｓｉｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＧＳ）　是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，其特　征为胃排空迟缓【ｌ１。本文总结我院２００３年１月至２０１０年５月收治的３３　例ＰＧＳ患者的临床资料，对其临床特征、诊断及治疗进行分析。　１　资料与方法　１．１　一般资料　２００３年１月至２０１０年５月我院共行择期胃癌根治术８９１例，患者　术前均经纤维胃镜及病理活检明确诊断。３３例术后出现急性ＰＧＳ，　发生率３．７％，其中男２３例，女１０例，年龄４５～７９岁，平均５９．３岁。全　部患者均行根治性远端胃大部切除术，其中Ｄ２１８例，Ｄ２＋１２例，Ｄ３３　例；消化道重建方式：毕Ｉ式吻合ｌ１例，毕Ⅱ式吻合ｌ９例，Ｒｏｕｘ－Ｙ吻　合３例。患者均表现为上腹部饱胀不适，无明显腹痛，恶心、呕吐大　量胃内容物，呕吐后症状暂时缓解。胃肠减压抽出大量胃液　８００ｍＬ／ｄ以上。腹部透视排除急性肠梗阻，７６％泛影葡胺造影检查　见残胃扩张且有大量潴留液，胃蠕动减弱或消失，造影剂停留在　残胃而少量排入远端。电解质、血气分析指标在正常范围内。　１．２治疗方法　采用非手术的保守综合治疗措施：（１）消除病人紧张情绪，克服　其恐惧心理；（２）严格禁食禁水，有效持续胃肠减压，必要时行高渗　盐水＋激素洗胃以减轻残胃及吻合口水肿；（３）维持水、电解质及酸　碱平衡；（４）胃复安１０ｍｇ肌注，２～３次／ｄ，以促进胃排空，减少胃酸　反流；（５）胃管内注入胃动力药如吗叮啉１０～２０ｍｇ，２次／ｄ，以增加　胃蠕动；（６）红霉素１５０～３００ｍｇ静滴，１次／ｄ；（７）ＪＪＩ］强营养支持，对估　计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养（ＴＰＮ）。　２结果　转归本组３３例患者均经以上治疗后均痊愈，胃动力恢复正常，　拔除胃管后进食无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐。Ｘ线钡餐造影检查胃　蠕动、排空良好，无复发。痊愈时间８～４０ｄ，平均２１．２ｄ。　３讨论　３．１　ＰＧＳ发病机制　ＰＧＳ又称胃术后胃瘫、胃无力症、胃滞留、胃潴留、胃麻痹等，　主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。胃肠抑制性交感神经　系统在腹部手术后被激活，通过抑制胃肠神经丛兴奋神经元以抑　制胃动力，同时通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑　肌细胞膜上ｄ、ｐ受体结合，阻止乙酰胆碱的释放，从而抑制胃肌　电活动并延缓胃排空［２Ｊ。另外，幽门括约肌收缩引起的胃内压增高　是促进胃排空的原动力，胃大部切除术由于切除了幽门，使得残　胃排空功能减弱『３１。　６８　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　３．２　ＰＧＳ的诊断　ＰＧＳ根治性远端胃大部切除术后常有持续性上腹饱胀、返酸、　呕吐及嗳气症状，体检有振水音，如同时伴胃引流量大于６（￣ｍＬ／ｄ，　持续时间超过６ｄ，可诊断为ＰＧＳ［　。胃镜检查可见残胃无蠕动波，吻　合口慢性炎症，有时可见吻合１３水肿，但胃镜能通过吻合１３；Ｘ线　表现为胃蠕动欠佳或无蠕动，造影剂虽可通过吻合Ｈ，但胃内造　影剂残留多，有明显排空延迟征象。以上可进一步明确或排除胃　流出道机械性梗阻。本组所有患者术前均经纤维胃镜及病理活检　明确诊断。　３．３　ＰＧＳ的治疗　ＰＧＳ治疗主要是给予禁食、胃肠减压等保守治疗，同时予以静　脉营养支持并维持水、电解质及酸碱平衡，补充必要的微量元素。　高渗盐水加激素洗胃可洗出胃内残渣，消除残胃及吻合口水肿，　对促进胃张力恢复十分有利。促进胃肠动力的药物如吗叮啉，吗　叮啉属多巴胺Ｄ２受体拮抗剂，可选择性拮抗周围性多巴胺Ｄ２受　体，加速胃运动并协调胃十二指肠运动，促进胃内食物排空［５】。大　环内酯类抗生素如红霉素具有快速纠正紊乱的胃电节律并改善　胃排空的功能［６１。禁食期间应加强营养支持以保证能量供给，也可　减轻吻合１３水肿。对病情较重且短期内无法恢复进食者应采用全　胃肠外营养治疗。本组３３例ＰＧＳ经保守治疗８～４０ｄ（平均２１．２ｄ）后　均治愈。总之，ＰＧＳ发病的原因很多，只要术后及早发现并采取积　极的非手术诊治措施，结合心理治疗，胃瘫是可治愈的。　参考文献　【１】秦新裕，刘凤林．术后胃瘫综合征的发病机制和治疗【Ｊ】．诊断　学理论与实践，２００６，５（１）：１　３．　［２】王鹏龙，路瑞军．胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析ｆＪ】．中　国现代药物应用，２００９，３（２１）：６４～６５．　［３］周东风，李红梅，于安星，等．胃癌根冶术后胃瘫综合征的临　床分析【Ｊ】．中华普通外科学文献，２００９，３（１）：２１～２２．　［４］王峰，卢敏，刘汉东．胃癌根治术后胃瘫综合征的临床分析【Ｊ】．　肿瘤基础与临床，２００７，２０（４）：３３６～３３７．　［５】王景华，王君华，尚亚民，等．红霉索在治疗胃术后胃瘫中的　应用［Ｊ］．中国实用医药，２００６（１）：６１～６２．