口腔科医院感染管理质量考核表

大邑县第二人民医院医院感染管理质量控制标准和评分方法 年 月 日

手术室、皮肤科医院感染管理控制标准和评分方法

考核科室 考 核 内 容 分值 扣分标准 得分

手

术

室

1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。

3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。

4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。

5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。

6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。

7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。

9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。

10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。 共100分，每一大项10分，大项中的每小1-2分 检查不合格项目按分值扣除

皮

肤

科

1、室内环境整洁、每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。

2、医务人员进行诊疗操作时戴口罩、帽子，每次操作前后严格洗手或消毒，如戴手套操作每治疗一个病人换一副手套。

3、皮肤科内所有诊疗器械必须达到“一人一用消毒或灭菌”。

4、检查化学消毒液每日是否有效浓度、空气、器械、消毒剂细菌监测情况，消毒灭菌各项措施要认真做好记录，无菌物品在无菌柜保存、其他物品放在固定位置、有明显标识。

季度： 被考核科室： 成绩：

考核标准考核项目考核要点分值扣分基础护理管理病人床单、被套、枕套每周更换一次；病室内整洁卫生；换下的布类等不抛弃于地面；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；病人出院、转科或死亡床单元终末消毒处理且有记录。3

抗生素管理严格执行《抗菌药物临床指导原则》及《抗菌药物分级管理制度》2

严格执行消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理制度；存放离地20cm,离墙5cm.3

一次性使用的医疗器械、器具用后立即毁形，不得重复使用；分类放入医疗废物内。2严格执行《医疗废物管理条例》等相关法律法规；医疗废物分类管理；标识明显（包装袋或盒外面有警示标识、产生科室、日期）、收集规范、存放、转运符合要求（医疗废物存放各科室不得超过1日，医疗废物暂存处不得超过2日），交接有登记，不得流失5

医疗废物装入有盖污物桶，装至3/4及时更换，污物桶每日清洁消毒；医疗废物流失、泄露、扩散时及时报告、处理5医院感染监测诊断报告医院感染病例24小时报告；医院感染暴发按规定时限上报、调查、处理记录，资料保存；感染病例漏报率≤10%5

严格手卫生规范；手卫生设施配备到位；治疗车、换药车、诊断室配快速手消毒剂4做好标准防护；防护物品（口罩、面罩、帽子、防护手套等）、措施到位；上班着装整齐，不留长指甲、批发、戴戒指；严格无菌操作规范，带好口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时应做好防护4禁止将用过的一次性针头重新套上针套或弯曲、用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；职业暴露及时报告、处理、登记、分析、提出整改措施2

存在问题及时整改（未按要求及时整改扣2分，无持续改进扣5分）5有感染管理小组：制定并落实医院感染管理和工作标准；严格执行技术操作规范；每月开展活动有记录；各级人员工作职责明确4相关会议参会人员按要求开会：有关精神及时传达到位并组织实施；按要求完成指令性任务；要求上报资料及时完整（医院感染管理工作记录本、每月医院感染报告等）4

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东莞口腔科医院感染质量管理检查标准（试行）

检查医院：

项目 检查内容 分

值 检查方法 评分标准 扣

分 得

分

组织管理3分 1.设置科室医院感染管理监控小组、相关人员知晓本岗位职责并履行，

2.门诊医护人员配置合理。实际开放牙椅数与护士比例不低于2：1（正畸诊室可放宽至3：1）。

3.从事口腔诊疗器械的消毒人员必须培训上岗，并定期参加市级以上的培训学习。 3 查看资料 一项不符合扣1分

制度建立5分 有口腔感染控制业务学习制度、标准预防制度、个人防护制度、洗手制度、已知传染病患者的恃殊防护制度、一次性无菌物品管理制度、口腔专科消耗性器材的控感管理制度、重复使用器械的感染控制管理制度、口腔科诊疗器械消毒灭菌质量监控制度、诊疗中感染控制制度、诊疗区域环境消毒管理制度、职业暴露处理及暴露后预防制度、锐利管理制度、恃殊器械（材料）的消毒灭菌制度：手机，模型（阴模、阳模）、综合治疗台消毒制度、水路的消毒制度、诊疗中感染控制制度，化学消毒剂使用与监测制度、医疗废物管理制度等。 5 查看资料 资料不全扣2分，不完善扣1分

医院感染学习培训及考核5分 1．从事口腔诊疗服务的医务工作人员必须经过医院感染相关知识培训与考核，定期派人参加医院感染的一级培训。各科室负责人必须定期对本科室工作人员进行二级培训（每月1-2次），并将培训记录登记到院感管理手册登记本上。 5 查看资料 无培训计划扣2分，

无考核记录扣1分，

无培训不得分，

2．医院感染相关知识考核：医务人员医院感染相关知识掌握情况：医疗废物分类收集及处理、职业暴露后处理、多重耐药菌感染病人和传染病病人的隔离措施、手卫生、职业防护、医院感染暴发报告流程及处置预案等

3.操作考核：医务人员进行诊疗护理操作，按消毒隔离及无菌操作要求执行，包括：手卫生、无菌技术、职业暴露预防措施等

项 目标 准 内 容分值扣 分 原 因得分1、科室成立医院感染管理小组，明确职责，有工作制度。52、根据本科室医院感染特点制定科室医院感染预防与控制有关制度，并组织实施。33、医院感染管理小组每季度有一次活动记录。44、医院感染管理相关资料（如法规、规范、文件、学习材料等）有专人保管。31、科室有本科医务人员接受医院感染知识培训学习记录。22、科室医务人员每年接受医院感染知识培训，参培率达100%。53、每名医务人员每年累计接受医院感染知识培训达6学时以上。31、在病人入院时，接诊医师应该认真填写《医院感染调查表》，对所有住院患者实施医院感染监控，做到监控率达100%。32、医院感染病例发生时，主管医师应及时填写《医院感染病例报告卡》并在24小时内报院感科，不漏报，不瞒报。33、认真落实重点部位医院感染预防与控制措施，切实做好①呼吸机相关肺炎②外科手术部位感染③导管相关血流感染④导尿管相关尿路感染等医院感染病例的监测监控工作。24、加强对多重耐药菌或特殊耐药菌感染病例监控，采取相应的隔离措施，并进行标识。21、认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，正确合理使用抗菌药物，合理使用率达100%。22、认真做好抗菌药物使用前的病原学检查，标本送检率≥50%。23、清洁手术切口预防性使用抗菌药物符合要求，使用率≤30%。11、使用中的紫外线灯管清洁无尘，每两周用酒精棉球擦拭一次并记录。每半年进行强度监测一次并记录，不合格立即更换。动态消毒机过滤网要定期清洗并记录。22、使用中消毒液应保持有效浓度，按要求监测，染菌量监测合格，并有记录。23、各种自监自测项目按要求完成，记录资料齐全妥善保存。1医院感染知识培训（10分）口腔科医院感染管理质量考核标准

医院感染管理小组台账(15分）

医院感染病例监控(10分）

抗菌药物临床应用管理（5分）环境卫生学与消毒灭菌效果(5分）1、布局合理，诊疗区与器械清洗消毒区分开。22、医护人员接受口腔诊疗器械清洗消毒及个人防护等相关知识培训，持证上岗。23、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。24、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则： ① 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须“一人一用一消毒或者灭菌”。1②凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前须达到灭菌。2③接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。2 ④ 控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。1⑤凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法。1⑥采用小型压力灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。1⑦对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。1⑧每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。15、保持室内通风，配备空气消毒机，定时对空气进行消毒。16、口腔诊疗、清洗、消毒区域地面、牙科综合治疗台及其配套设施表面、存放各种无菌、消毒物品柜内外面每日进行清洁、消毒一次，遇污染应及时清洁、消毒。27、每天操作结束后应进行终末清洁消毒处理；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。28、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。2消毒隔离与无菌技术操作(30分)9、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。210、使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。211、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。212、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。11、严格执行《医务人员手卫生规范》正确配备手卫生设施。12、手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性≥80%,洗手方法正确率≥80%。53、正确使用速干手消毒液，每季度消耗量符合要求（5-15ml／天／床）。41、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。32、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用21、配备符合规范要求的医疗废物专用容器和包装袋。12、医疗废物分类收集，不混装，定点定位放置,专用容器应保持清洁，切除的残肢、组织以及感染产妇和急诊产妇的胎盘,按病理性废物处理。23、医疗废物按时交接，登记清楚，双签名。14、医疗废物交接登记资料完整，妥善保存三年以上。11、职业暴露防护基本知识知晓率达100%.22、科室配备必要的防护用品。13、严格执行消毒隔离技术和无菌技术操作,尽可能减少职业暴露伤害事件发生。14、发生职业暴露伤害时严格按照《有色职工总医院医务人员职业暴露防护方案》处置。1得分合计100无菌医疗用品管理（5分)医疗废物管理（5分）职业暴露防护（5分）医务人员手卫生（10分）